肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床護(hù)理

張春燕，溫春玲

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是因肺泡表面活性物質(zhì)匱乏所導(dǎo)致的呼氣末肺泡萎陷的一種特發(fā)性疾病，是早產(chǎn)兒死亡的主要原因，也是導(dǎo)致兒童慢性肺疾病的主要原因之一［1］。NRDS占全部新生兒的1.5%左右，孕周越小，體重越低，發(fā)生率越高。研究顯示早產(chǎn)兒發(fā)病率能上升至8%左右，小于30周的早產(chǎn)兒發(fā)病率平均高達(dá)70%，究其主要原因是早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不健全所導(dǎo)致。肺表面活性物質(zhì)（PS）指由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的一種復(fù)雜的脂蛋白，主要成分有二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）和表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白（SP），國(guó)內(nèi)應(yīng)用機(jī)械通氣和進(jìn)口PS治療NRDS已有多年歷史［2］，現(xiàn)國(guó)產(chǎn)PS制劑也已應(yīng)用于臨床，但其臨床療效及安全性報(bào)道很少，本研究對(duì)我院使用國(guó)產(chǎn)PS治療NRDS情況及護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2012年8月我院新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治的NRDS患兒70例，均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中關(guān)于NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男38例，女32例；有母親孕期合并癥者41例，有異常出生史者38例；陰道分娩12例，剖宮產(chǎn)58例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣道和食管存在嚴(yán)重先天畸形以及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)異常者；②患先天遺傳代謝性疾病以及先天性心臟疾病者；③患兒病情危重，無(wú)法存活者；④實(shí)驗(yàn)前與患兒家屬交代研究?jī)?nèi)容，家屬不同意加入實(shí)驗(yàn)者；⑤患兒家屬不配合治療，要求終止治療出院者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分成用藥組和對(duì)照組各35例，兩組患兒胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分、用藥前胸部X線評(píng)分等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 用藥護(hù)理 對(duì)照組患兒給予機(jī)械通氣、保暖、抗生素預(yù)防感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗呼吸衰竭的治療。用藥組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上選擇肺表面活性劑（Calsurf，珂立蘇，北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司，每瓶70mg），應(yīng)用滅菌注射用水（2mL）溶解藥物，注意溶解時(shí)要緩慢、輕輕震蕩，患兒取仰臥位，注入前應(yīng)確認(rèn)氣管插管位置正確，吸凈患兒氣道內(nèi)分泌物，經(jīng)氣管內(nèi)注入40mg／kg～100mg／kg珂立蘇溶液，注意溶解藥物時(shí)要震蕩要輕微，將其溶解為混懸液即可，然后按劑量氣管內(nèi)注入，可根據(jù)患兒情況可以重復(fù)用藥1次～3次，注藥后采用手動(dòng)加壓通氣2min［3］，防止發(fā)生低氧血癥，同時(shí)以便藥物充分分布均勻，給藥后如無(wú)特殊情況在6h內(nèi)不采用吸痰以及霧化等治療。

1.2.2 護(hù)理方法 ①做好基礎(chǔ)護(hù)理。保持病房空氣新鮮，維持適宜的溫度和濕度，相對(duì)濕度55%左右，患兒皮溫維持在36℃～37℃，用75%乙醇消毒臍部每日1次，預(yù)防臍炎，勤更換尿不濕，清潔會(huì)陰，防止泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)感染，患兒盡量使用一次性消毒物品，及時(shí)更換［4］。呼吸管路、監(jiān)護(hù)儀器、聽(tīng)診器以及體溫計(jì)等接觸患兒的醫(yī)療用具要定期消毒，防止醫(yī)院感染發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員要特別注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格佩戴帽子口罩，檢查重度感染患兒時(shí)要更換一次性隔離衣，檢查或護(hù)理患兒前用消毒液擦手。新生兒吞咽功能較差，其口腔分泌物易積滯在口腔中，加強(qiáng)患兒口腔、皮膚等部位的護(hù)理，保持床鋪平整、清潔、干燥，防止口瘡、壓瘡的發(fā)生［5］。②用藥前護(hù)理。珂立蘇要避光、低溫保存，調(diào)試好呼吸機(jī)參數(shù)，準(zhǔn)備好氣管插管相關(guān)用具以及搶救藥品，協(xié)助醫(yī)生將患兒轉(zhuǎn)移到輻射床，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行血氧飽和度、心率、血壓等，擺好氣管插管體位，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，插管后及時(shí)清除分泌物。護(hù)理重點(diǎn)用藥時(shí)要仔細(xì)核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量。③給藥時(shí)護(hù)理。給藥時(shí)要在患兒血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的時(shí)候，給藥時(shí)要采用雙人配合，一名護(hù)士將珂立蘇注射液快速注入氣管內(nèi)，另外一名護(hù)士要馬上使用通氣囊加壓通氣2min，之后等待藥物完全注射入肺部，連接呼吸機(jī)，在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生低氧血癥則停止繼續(xù)用藥，給予手控通氣恢復(fù)血氧飽和度，血氧飽和度維持在95%以上。此外，給藥時(shí)要防止患兒心率的降低，一旦出現(xiàn)心率嚴(yán)重下降，立即通知醫(yī)生給予阿托品等藥物加快心率［6］。④給藥后護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯皶r(shí)向醫(yī)生反饋血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，切勿自行調(diào)節(jié)各種參數(shù)和氧流量。如果患兒生化指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)得到明顯改善，要根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，防止長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣引起一系列的并發(fā)癥［7］。熟悉呼吸機(jī)的基本操作步驟，每個(gè)按鈕的調(diào)節(jié)意義和作用以及各種呼吸模式的作用的特點(diǎn)。牢固固定氣管導(dǎo)管，但是要防止固定部位皮膚破潰，防止導(dǎo)管脫落和滑出，定時(shí)觀察測(cè)量氣管插管距門(mén)齒的距離，并做好護(hù)理記錄，觀察胸廓起伏是否一致，防止氣管滑脫或移位。注意觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步，保持呼吸機(jī)管道通暢，注意氣道的濕化，防止打折或脫開(kāi)，以保證良好的送氣效果［8］。珂立蘇注入肺后吸收需要一定時(shí)間，停留時(shí)間過(guò)短，吸痰時(shí)間過(guò)早會(huì)將肺內(nèi)還未被吸收的PS吸出，這樣既浪費(fèi)藥物又達(dá)不到治效果［9］。采用舒適體位，有利于患兒身體處于蜷曲斂收狀，減少不顯性失水及散熱，保證患兒呼吸道的通暢［10］。⑤保證水電解質(zhì)以及酸堿平衡，預(yù)防醫(yī)院感染。補(bǔ)液時(shí)要限定補(bǔ)液速度，一些精確應(yīng)用的治療藥物最好使用精密輸液器或者輸液泵泵注給予。置入胃管時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，及時(shí)更換敷料、輸液器和留置針，注意有無(wú)輸液反應(yīng)、藥物過(guò)敏以及滲液、漏液情況，留置針或中心靜脈導(dǎo)管每日要定時(shí)消毒并更換敷料，胃管1周更換1次，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖發(fā)生［11］。

1.2.3 觀察內(nèi)容 ①觀察兩組患兒的臨床表現(xiàn)改善情況，分別于用藥前和用藥后拍攝胸部X線片，并由單盲的放射科醫(yī)師按NRDS的X線片分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，每期為1分；②兩組用藥前后呼吸機(jī)參數(shù)變化情況，包括吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）及氣道吸氣峰壓（PIP）；③兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)機(jī)械通氣參數(shù)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)機(jī)械通氣參數(shù)比較（±s）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)機(jī)械通氣參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) FiO2 PIP（cmH2O）1h 2h 6h 12h 24h 48h 72h用藥組 35 0.27±0.08 0.25±0.06 17.1±1.8 17.0±1.7 16.2h 6h 9±1.7 16.8±2.0 16.7±1.8 16.2±2.5 15.6±2.4對(duì)照組 35 0.35±0.12 0.33±0.13 20.1±2.9 20.5±2.9 20.2±2.7 19.6±2.5 19.9±3.4 19.4±4.4 20.6±3.6 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組胸部X線NRDS病變改善情況（見(jiàn)表3）

表3 兩組胸部X線NRDS病變改善情況（±s） 分

表3 兩組胸部X線NRDS病變改善情況（±s） 分

組別 例數(shù) 用藥或機(jī)械通氣前 用藥后2h～6h P用藥組 35 2.42±0.56 1.71±0.84 ＜0.05對(duì)照組 35 2.50±0.63 2.13±0.72 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表4 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間h住院時(shí)間d 35 75.8±53.8 19.1±16.1對(duì)照組 35 87.3±71.1 21.4±11.9 P＜0.05 ＞0.05用藥組

3 討論

PS是肺臟本身為維持其正常功能而產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，其主要成分是二棕櫚酰卵磷脂，在機(jī)體正常情況下，PS不斷更新，以保持其正常功能。胎兒在母體內(nèi)28周～32周合成數(shù)量明顯增加，直到35周后大量分泌，從而保證出生時(shí)肺部功能的實(shí)現(xiàn)。由于早產(chǎn)兒出生孕周較小，PS合成不足，容易發(fā)生肺順應(yīng)性下降，肺泡大部分處于萎陷狀態(tài)，繼而導(dǎo)致肺泡表面張力增加，特別是處于呼吸中樞發(fā)育不完善的狀態(tài)，這些因素均導(dǎo)致早產(chǎn)兒易發(fā)生NRDS［12］。20世紀(jì)80年代初國(guó)外學(xué)者就應(yīng)用牛肺提取的PS來(lái)治療NRDS，其主要作用包括減少表面張力對(duì)肺毛細(xì)血管中液體的吸引作用、維持肺組織適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張與回縮、維持大小肺泡容量的穩(wěn)定、降低吸氣阻力，增加肺順應(yīng)性。臨床應(yīng)用的PS制劑根據(jù)其來(lái)源可分為天然PS以及合成PS制劑，目前大量的臨床研究均證實(shí)了PS在急性肺損傷、機(jī)械通氣合并肺出血、重癥新生兒肺炎、胎糞吸入綜合征等多個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值［13］。我院新生兒科較早即開(kāi)始應(yīng)用PS治療NRDS，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于各種疾病引起的NRDS早產(chǎn)兒予以補(bǔ)充足量的外源性PS替代治療后，可以明顯改善患兒的缺氧癥狀，提高血氧含量，改善患兒肺部癥狀，同時(shí)可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)PS治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征有效，另外正確的給藥方法是保證治療成功的關(guān)鍵，能迅速有效地改善患兒臨床癥狀，提高患兒的搶救成活率，且縮短患兒吸氧的時(shí)間，減少視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。

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