個(gè)案追蹤法在危重病人管理中的應(yīng)用

李晉芳，張瑞玲，閆慧榮

個(gè)案追蹤法是追蹤方法學(xué)（tracer methodology，TM）的一種，1973年由Kessener Kalk將個(gè)案追蹤引入醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和改善中，2004年由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)引入到評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，它重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以病人為中心，通過追蹤病人的就醫(yī)過程，以病人和檢查者的雙重視角評(píng)價(jià)各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否能夠滿足病人需要，最終使病人獲得優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，是一種科學(xué)的、先進(jìn)的、可操作的、實(shí)用性強(qiáng)的過程管理方法［1－4］。我院通過追蹤檢查危重病人的護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)了護(hù)理管理的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而重視護(hù)理工作中現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，減少了護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量［5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院護(hù)理部于2013年7月─2014年6月組織8個(gè)護(hù)理單元開展個(gè)案追蹤檢查332人次，涉及內(nèi)科、普通外科、婦產(chǎn)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、神經(jīng)外科、急診科，追蹤檢查的對(duì)象為由醫(yī)生下達(dá)病危／病重通知的病人，其中男165例，女167例；年齡12歲～90歲（60.56歲±22.34歲）。排除追蹤檢查前已死亡、轉(zhuǎn)院或停止病危／病重醫(yī)囑的病人。

1.2 方法

1.2.1 成立個(gè)案追蹤小組 追蹤檢查小組成員需滿足以下條件：工作10年以上；職稱主管護(hù)師及以上；本科學(xué)歷及以上。最后由護(hù)理部主任、病房護(hù)士長(zhǎng)共8人組成個(gè)案追蹤小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，對(duì)追蹤小組成員進(jìn)行危重病人追蹤檢查培訓(xùn)，統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行追蹤檢查。

1.2.2 個(gè)案追蹤方法 個(gè)案追蹤小組成員在確定追蹤檢查對(duì)象后，采用現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理文書記錄、病歷、與責(zé)任護(hù)士訪談等追蹤方法，將《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》［6］主要涉及的十大安全目標(biāo)貫穿于追蹤檢查中。具體方法為：①第一站（病房）。追蹤人員按照標(biāo)準(zhǔn)查看基礎(chǔ)護(hù)理、體位、管道標(biāo)志等情況；護(hù)士治療情況，如體位、吸氧、管道護(hù)理等；健康教育知識(shí)以及涉及的護(hù)理操作是否到位；防護(hù)用品的管理及應(yīng)用；詢問病人的感受及對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度；詢問護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況。②第二站（護(hù)理工作站）。查看醫(yī)囑與護(hù)理記錄的一致性，查看護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，尤其是如何壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、防跌倒評(píng)分、日常生活自理能力評(píng)分等，針對(duì)護(hù)理問題提出的護(hù)理措施是否正確、有效；詢問責(zé)任護(hù)士的資質(zhì)及培訓(xùn)考核內(nèi)容以及科室能級(jí)管理規(guī)定等。③第三站（治療室）。詢問并查看急救車和急救儀器的使用、保養(yǎng)、維修、報(bào)警值的設(shè)置與處理等?，F(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士如何操作急救儀器、如何處理預(yù)設(shè)故障與維護(hù)保修流程。④第四站（污物間）。查看醫(yī)療廢物的處置、清潔工具的使用，詢問護(hù)士每日消毒情況等。⑤第五站（陪侍人）。詢問陪侍人的需求、健康宣教情況、病人的轉(zhuǎn)運(yùn)方法及對(duì)護(hù)理工作的滿意程度等內(nèi)容。在追蹤時(shí)任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題后，進(jìn)一步查找問題的原因，尋找問題的漏洞和薄弱點(diǎn)，針對(duì)問題及時(shí)采取措施。

1.3 評(píng)價(jià)方法 參考《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，明確危重病人護(hù)理要點(diǎn)，危重病人護(hù)理質(zhì)量追蹤檢查以尹潔［7］設(shè)計(jì)的危重病人護(hù)理質(zhì)量督查表的形式記錄，主要包括兩部分內(nèi)容：第一部分為檢查項(xiàng)目，第二部分為存在的問題、整改建議及再追蹤評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量督查表共5個(gè)維度，24個(gè)條目，包括：危重病人病情八知道（病人基本情況，病人醫(yī)學(xué)診斷與既往史，病人飲食、睡眠及排泄，病人的陽(yáng)性體征及檢查結(jié)果，病人護(hù)理要點(diǎn)，藥物的作用和不良反應(yīng)，病人觀察要點(diǎn)及常見并發(fā)癥、病人的康復(fù)計(jì)劃）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范（防跌倒墜床、防燙傷及凍傷、壓瘡管理、管路管理、查對(duì)落實(shí)）、基礎(chǔ)護(hù)理（三短、三保持、四無、四及時(shí)、六潔）、相關(guān)知識(shí)技能（危重病人管理及護(hù)理常規(guī)、疾病相關(guān)知識(shí)、儀器設(shè)備的使用）及護(hù)理文書（入院評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄），根據(jù)我院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)確定各維度的分值：危重病人病情八知道8分，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范15分，基礎(chǔ)護(hù)理30分，相關(guān)知識(shí)技能32分，護(hù)理文書15分，共100分。以3個(gè)月為1個(gè)階段，比較各階段的護(hù)理質(zhì)量得分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果的錄入由雙人進(jìn)行并仔細(xì)檢查，保證錄入數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確，采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 各階段護(hù)理質(zhì)量得分比較（±s）分

表1 各階段護(hù)理質(zhì)量得分比較（±s）分

時(shí)間 檢查次數(shù) 病情八知道 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防 基礎(chǔ)護(hù)理 相關(guān)知識(shí)技能 護(hù)理文書 總分2013年7月─9月 81 7.05±1.03 13.93±1.02 29.53±1.06 26.86±3.05 14.42±1.38 91.90±4.27 2013年10月─12月 84 7.34±0.96 14.34±0.78 29.65±1.23 29.36±0.86 14.67±1.14 95.30±3.21 2014年1月─3月 81 7.34±1.13 14.67±0.97 29.66±1.26 30.09±7.45 14.43±1.78 95.93±8.42 2014年4月─6月 86 7.56±0.71 14.95±0.54 29.92±0.26 30.60±2.05 14.71±0.82 97.68±2.34 F 值 7.07 66.32 2.98 58.15 3.12 71.22 P 0.01 0.01 0.03 0.01 0.03 0.01

3 討論

3.1 增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用追蹤方法學(xué)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的主要目的之一是保證護(hù)理安全，能夠驗(yàn)證工作制度的執(zhí)行、流程建設(shè)的完善及護(hù)理措施的落實(shí)［8］。如產(chǎn)科與兒科嬰兒交接過程中，交接內(nèi)容不完善致使有推諉責(zé)任現(xiàn)象，通過追蹤檢查，產(chǎn)科與兒科護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商制定交接表，問題得到有效的解決，保障了病人的安全。

3.2 增強(qiáng)護(hù)理人員質(zhì)控意識(shí)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理 以往護(hù)理檢查注重終末結(jié)果，運(yùn)用追蹤方法學(xué)將原來的檢查細(xì)節(jié)進(jìn)行整理串聯(lián)，在一些環(huán)節(jié)的銜接和細(xì)節(jié)中把問題找出來，這樣可以更加完善細(xì)節(jié)管理。尹潔［7］調(diào)研表明，81.9%的護(hù)理人員認(rèn)為追蹤檢查能發(fā)現(xiàn)護(hù)理中常被忽略的潛在問題。在以往的護(hù)理質(zhì)控中，對(duì)于氧流量的浮球標(biāo)準(zhǔn)不太明確，在個(gè)案追蹤檢查中，對(duì)浮球標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了全院統(tǒng)一后，多次追蹤檢查中未發(fā)現(xiàn)1例操作錯(cuò)誤者。

3.3 規(guī)范護(hù)理常規(guī)和核心制度 追蹤檢查的關(guān)鍵是查看制度執(zhí)行和落實(shí)情況。在檢查過程中，有少部分護(hù)士未按照醫(yī)院制定的職責(zé)、制度、流程、常規(guī)進(jìn)行操作，為此，全院進(jìn)行了一次以規(guī)范行為為目的的職責(zé)制度培訓(xùn)，在個(gè)案追蹤檢查中，看到什么問什么，聽到什么查什么，查到什么追什么，通過對(duì)護(hù)理服務(wù)過程的追蹤查看護(hù)士工作落實(shí)情況，查找存在問題、發(fā)現(xiàn)流程缺陷，針對(duì)問題提出合理性的改進(jìn)措施，使每位護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行職責(zé)制度，規(guī)范流程的落實(shí)，凡事按流程、規(guī)范進(jìn)行［9］。

3.4 轉(zhuǎn)變管理者的管理理念 傳統(tǒng)的管理理念常把護(hù)士的缺陷歸咎在護(hù)士個(gè)人行為上，但護(hù)理工作本身是團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成的，是眾多環(huán)節(jié)中某一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)的改變而最終產(chǎn)生的，不僅是個(gè)人因素，也有系統(tǒng)原因。個(gè)案追蹤方法轉(zhuǎn)變了護(hù)理管理者的處理態(tài)度，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)不僅從護(hù)士個(gè)人身上查找原因，同時(shí)也應(yīng)從其他方面甚至管理者自身方面查找漏洞，然后完善系統(tǒng)，加固系統(tǒng)，從而確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4 小結(jié)

TM是近年來國(guó)際醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)用的一種方法［6］。2011年衛(wèi)生部制定的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》將追蹤方法學(xué)引入到對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審中。與傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式檢查比較，以病人為中心的個(gè)案追蹤檢查有多方面的優(yōu)越性，本研究通過個(gè)案追蹤檢查法在我院危重病人管理中的應(yīng)用，使護(hù)理質(zhì)量綜合得分明顯提高。追蹤法更注重的是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，此方法運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，可發(fā)現(xiàn)護(hù)理存在的問題及可能存在的安全隱患，分析原因并改進(jìn)完善，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、增強(qiáng)病人的安全、減少不良事件的發(fā)生的目的。

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