上海市社區醫生及基地學員三階梯鎮痛認知現況調查

譚誠煒

（上海市寶山區高境鎮社區衛生服務中心 上海 200435）

疼痛是一種復雜的主觀感覺，國際疼痛學會(International Association for the Study of Pain，IASP)對它的定義是：疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨現有的或潛在的組織損傷[1]。疼痛被WHO列為繼體溫、脈搏、呼吸及血壓之后的第五生命體征[2]。疼痛是體內組織損傷和修復過程的一種復雜的心理、生理反應，是許多老年人、癌癥及術后患者的必經歷程。它的負面影響主要表現在日常活動生活功能受損，生活質量降低，抑郁甚至自殺風險的增高等等[3-4]。

根據2010年第6次人口普查及上海市疾病預防控制中心2013年公布的老年人及腫瘤患者數據顯示，作為社區守門人的全科醫生需要面對近300萬高危人群的長期社區醫療、護理及健康教育，可謂任重道遠。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用全體抽樣法于2013年2月選擇復旦大學附屬中山醫院2010-2012年基地學員及附屬4家教學社區衛生服務中心臨床醫師進行問卷調查。

排除標準：①社區衛生服務中心近1年內僅從事中醫科的臨床醫師；②社區衛生服務中心近1年內未從事臨床醫療的臨床醫師；③社區衛生服務中心工作經驗不足5年的臨床醫師[5]。

1.2 調查工具

對受訪醫師進行問卷調查。問卷包括以下兩個部分：①一般情況調查：性別、年齡、學歷、職稱、有無麻醉處方權及1年內是否接受過疼痛知識教育。②譯成中文的疼痛問卷量表：取自國外已應用并發表的疼痛知識問卷(Wisconsin Pain Knowledge Scale，威斯康辛疼痛知識量表)，總計31題是非題，每題1分。得分越高說明疼痛相關知識掌握程度越高。問卷由筆者及中山醫院不同科室多名主治醫師共同翻譯并校對形成終稿。

1.3 調查方法

基地學員問卷由研究者親自發放，并在30 min內回收問卷。

1.4 質量監控

問卷由筆者及社區衛生服務中心的教研處處長負責進行一級質控。由中山醫院全科謝譞明醫師對問卷數據錄入并進行抽樣復查。問卷第二部分答題結果完全雷同者視為無效問卷。

1.5 統計學方法

應用excel建立數據庫并錄入數據，應用SPSS 19.0進行統計學分析。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

本調查總計發放問卷194份，回收問卷194份，無效問卷共計15份，有效問卷179份，問卷有效率為92.3%。

有效問卷中，全科基地學員49名（27.4%），均為住院醫師，平均年齡25.84±1.25歲；社區醫生130名（72.6%），平均年齡40.88±9.96歲；全部受訪者中大專、本科、碩士比例為26:144:9（3:16:1），其中碩士學歷者僅為9人，故在本研究統計中將其合并入本科組，重新分組為大專及以下、本科及以上學歷兩組；住院醫師、主治醫師及主任醫師比率為1.4：4.7：1。11名基地學員及125名社區衛生服務中心醫師持有《麻醉藥品臨床使用與規范化管理培訓》合格證書。

2.2 總體得分率

受訪學員的問卷平均得分為14.90±3.36，受訪社區醫師的問卷平均得分為15.55±2.75，折算為百分制分別為48分及50分。社區醫生得分略高，但得分差異無統計學意義（P=0.232）。

2.3 各類知識掌握情況

問卷中疼痛評估知識及疼痛干預知識的得分率明顯偏低（表1）。基地學員在藥物藥理方面知識掌握程度要優于社區醫生，而社區醫生在三階梯鎮痛原則、鎮痛藥物的臨床應用以及疼痛評估方面優于基地學員(P＜0.01)。

表1 基地學員及社區醫生各類知識掌握情況 [n(%)]

2.4 影響疼痛知識掌握的相關因素

2.4.1 年齡

年齡與得分呈極微弱線性相關，相關系數r=-0.010（P＜ 0.05）。

2.4.2 學歷

大專及以下組總計26人，平均得分為16.04±3.00，本科及以上組總計153人，平均得分為15.25±2.92，兩組間差異無統計學意義（P=0.336）。

2.4.3 職稱

規范化培訓學員因年資原因均為住院醫師，故此部分僅采用社區醫師答題結果進行統計分析；其中，住院醫師組總計27人，平均得分16.07±2.83；主治醫師組85人，平均得分15.34±2.84；副主任醫師組18人，平均得分15.72±2.22，三組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4.4 講座參與情況

近1年內參加講座者88人，平均得分15.41±3.08；未參加者為91人，平均得分為15.33±2.81，兩組間差異無統計學意義(P=0.857)。

以上信息顯示，學歷、職稱及1年內參與講座情況等因素對于總體得分率并無明顯影響，僅年齡與知識掌握情況有微弱相關性。

3 討論

3.1 社區醫生及基地學員的鎮痛相關知識總體掌握情況

本研究結論與國內關于醫生鎮痛知識掌握度的文獻調查結果基本相同[6-8]：醫生對于疼痛管理的知識掌握情況較差，大部分題目回答正確率在50.0%以下；對于較深入的、具體的和操作性較強的題目，正確率甚至低于30.0%。這說明我市社區醫生及基地學員對于鎮痛知識掌握不足，需要進一步進行宣教、培訓。

3.2 社區醫生及基地學員不同類型疼痛管理知識掌握情況

3.2.1 疼痛評估知識

美國著名疼痛專家Ferrell曾說過：我們如果不會評估疼痛，那就不可能去治療疼痛。疼痛評估是整個規范化鎮痛治療過程的第一步，也是最重要的一步[9]。而在疼痛評估這項上，醫生的得分率反而是最低的。原因可能為對于鎮痛的評估相對不太重視。有調查發現，在部分社區衛生服務中心，對疼痛的評估沒有成為社區診療的工作常規，僅在患者提出疼痛或要求進行鎮痛處理時，醫生才被動地予以處理[10]。部分醫生僅憑患者的基礎疾病以及口述疼痛癥狀就開具處方，有時甚至并未評估疼痛程度。在這方面，我們需要通過改變臨床醫生對疼痛評估的態度來提升評估準確性。

3.2.2 疼痛干預知識

超過半數醫生認為僅憑非藥物干預措施就能緩解疼痛。究其原因可能是受到了中國傳統文化“忍”的影響。這種觀念需要糾正，因為這會使疼痛的評估產生偏差。而如“對于已有過嗎啡成癮的患者不該應用自主控制鎮痛（PCA）”的錯誤觀點則體現了大部分醫生對于嗎啡用藥成癮性的擔憂。但根據大規模的臨床研究，在按時給藥、根據嗎啡劑量滴定法調整給藥劑量的情況下，阿片類藥物的成癮性不足1%[11]。所以在臨床應用中，我們實際上只需完全按照三階梯鎮痛的標準進行用藥即可。

3.2.3 疼痛一般知識

雖然有近九成醫生正確認識到了應聯合應用藥物進行鎮痛，但卻有一半的醫生（學員和社區醫生在此方面的差異無統計學意義，P＞0.05）認為輔助鎮痛藥物不應與阿片類或NSAIDS藥物聯合應用。這說明醫生對于聯合用藥的具體方案并不清楚，甚至可能沒有應用輔助鎮痛藥物的經驗，這體現了醫生在鎮痛知識與臨床應用相結合方面做的不夠好。

3.2.4 疼痛藥物知識

調查醫師對此掌握情況較好，但在輔助鎮痛藥物及常用藥物的特殊性方面大部分醫生仍有所欠缺，這部分知識在今后的學習工作中是需要進一步加強的。

3.2.5 社區醫生及基地學員知識掌握差異

基地學員在藥物藥理方面知識掌握情況優于社區醫生，推測由于基地學員畢業不久，因此對相關理論知識的記憶及掌握情況較好。而社區醫生在三階梯鎮痛原則、鎮痛藥物的臨床應用及疼痛評估方面掌握情況較好，可能與他們在社區積累了較多的臨床用藥經驗有關。基地學員大多僅憑上級醫師指導進行鎮痛用藥，故在這方面有較大不足。

3.3 鎮痛知識掌握情況影響因素

3.3.1 年齡

總體得分率與年齡成微弱負相關性。可能由于部分年齡較長的社區醫生欠缺進一步學習的動力，且隨著年齡的增長，原本掌握的基礎知識逐漸淡忘，從而導致該現象的出現。

3.3.2 學歷

碩士學歷者總計僅9人，故與本科組合并為本科及以上組。結果提示兩組間差異無統計學意義。這反映了本科醫學教育在疼痛相關知識教學上存在著較大的不足，需要有針對性地進行強化教育。

3.3.3 職稱

不同職稱組間知識掌握程度的差異無統計學意義。推測可能原因為社區衛生服務中心內仍有部分高齡住院醫師，他們由于各種原因未被聘為主治醫師，但其臨床經驗較為豐富，故相關知識的掌握與中、高級職稱醫師沒有明顯差異。

3.3.4 講座

1年內是否接受過鎮痛相關知識講座方面，組間差異無統計學意義（P=0.857），這與目前現有的調查結果有所出入[12-14]。大部分的調查認為，接受疼痛教育項目對于提高醫護人員的知識、改善臨床鎮痛管理是有效的；對基層醫院的臨床醫生及護士進行疼痛知識培訓非常必要且具有重要意義。個人認為造成上述差異的原因可能為：①對象人群：疼痛知識調查對象大多為護士，國內雖有涉及臨床醫生的問卷，但調查對象多為二、三級醫院醫生，相對來說不具有完全可參考性。②講座質量：講座可能受到時間、講者、側重內容等方面的不同使其在質量上有一定差異，而且同一講座對于不同醫生提升程度也有所不同。③學習能力：年齡較長的醫生相對可能較難接受新知識，且對已掌握知識的遺忘情況也較年輕的醫生明顯，故講座對于他們的提升效果不明顯。

3.4 建議措施

根據本問卷調查結果，無論是社區醫生還是全科基地學員對于疼痛的認知均有明顯欠缺；尤其是在疼痛評估、干預措施方面的知識掌握更是極度匱乏。針對目前的嚴峻現狀，筆者提出以下解決方案。

3.4.1 加強疼痛知識的院校和繼續教育

改進醫生們對于獲取疼痛知識的態度，使疼痛知識教育成為標準化學習模式并不斷更新內容。通過多形式、多途徑的方法來傳授疼痛相關知識，將大型講座、小型討論和病例分析相結合，針對不同的醫生給予不同側重點的講解，從而掌握疼痛管理的相關知識和技能。

3.4.2 建立疼痛管理標準化流程

嚴格要求醫生在臨床上執行標準化的疼痛評估并予以鎮痛治療。通過衛生行政部門從政策上加以引導，制定統一的疼痛管理流程，建立規范的疼痛管理標準，對疼痛患者進行評估、記錄、處理、教育。

3.4.3 加強疼痛管理知識的普及宣教

疼痛知識的宣教并不僅局限于提高患者和家屬的相關知識水平，同時也能消除部分醫生對疼痛藥物應用的誤區，幫助及時破除錯誤用藥概念，形成更準確的疼痛治療思維。

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