地獄還是天堂，就在一念間

趙明威

幾年前，我曾經和一位患者聊天。那是一名因糖尿病導致視網膜病變的年輕患者，因為是1型糖尿病，病情進展迅速，又因為經濟條件限制，沒有及時醫治，導致雙眼先后并發青光眼，最終只剩下光感。他向我描述，那段時間每天都眼睜睜看著視力急劇下降：早上還看得清的東西，晚上就看不清了;前兩天還能讀書，過兩天就連手都看不到了。我問他，當時醫生沒有給予治療嗎？他說有的，吃藥、輸液、點眼藥水，但眼壓就是降不下來。

聽到這里，我默然無語。那時，新生血管性青光眼在沒有抗VEGF（血管內皮生長因子）之前，幾乎必定導致失明;醫生采取的治療方法也沒有錯，教科書上寫著降眼壓就是這樣一個流程。只是，如果換作我，可能會在用藥的同時先給患者進行前房穿刺。有的同行可能會質疑，在高眼壓狀態下進行前房穿刺可能會導致出血，但是如果權衡利弊，為患者挽救一點點視力，我認為這樣的嘗試是值得的。

不得不承認，醫生在很大程度上決定著治療方案的選擇，而有時一念之間不同的選擇，對患者生活影響巨大。借此，與大家分享我的幾點感悟。

盡信指南不如無指南

指南是規范臨床治療，為年輕醫生的成長提供指導，也是臨床必備的資料。但是，我經常對我的學生說，要好好學習指南，但不可拘泥于指南。指南上規范的都是疾病的一般情況，而臨床情況卻是各種各樣，如果一味拘泥于指南，有時可能適得其反。

那么我們該如何應用指南呢？首先，作為一名臨床醫生，要把指南讀懂吃透，只有吃透才能靈活運用。其次，要清楚治療每一步的目的，為什么要這樣安排？在臨床上可能遇到什么變化？只有靈活運用指南，才能更好解決臨床實際問題。

認清核心問題

醫生在醫學院校學到的知識，是他成為醫生的必要條件，但與這些知識同等重要的，是臨床的經驗。治療是否能有突破和進展，往往取決于對疾病的認識深度。對疑難病癥治療方案的選擇，其實是對醫生的一個考核，考核的是醫生是否能將癥狀與表現聯系起來，發現核心問題。只有解決了核心問題，才能起到事半功倍的作用。而要做到這一點，知識和經驗是缺一不可的。

還是以新生血管性青光眼為例，在高眼壓的急性期，核心問題就是力爭以最快速度降下眼壓，最大程度挽救患者的視功能，因為高眼壓對視功能的損傷不可逆。當眼壓穩定了，接下來的核心問題，是如何阻斷導致青光眼發生的根源。只有對疾病有完整而深刻的認識，才能認清每個階段的核心問題，才不會在治療方案的選擇上被癥狀與表現所迷惑。

該不該冒險

我在門診常常遇到讓人糾結的問題，治療是保守些還是激進些？要不要手術？要不要再注射一次抗VEGF？平心而論，臨床情況千變萬化，即使是非常有經驗的醫生，也會面臨一些嘗試與風險。此時，我們是保守求穩，還是追求更好的結果？

我個人覺得，醫生應以患者利益為先。也就是說，如果這個風險可以產生足夠大的利益，比如可以讓他重見光明，對他的生活產生重大影響，那這個風險值得嘗試。但鑒于目前醫患關系緊張，在嘗試特殊治療方式前，應與患者充分溝通，讓患者明確治療目的與可能的風險。

以上都是我的一些感悟與經驗。無論如何，作為一名醫生，當更加兢兢業業研習疾病知識與治療進展，綜合權衡患者情況，盡自己最大努力，給患者最好的治療結果。