脊柱后路椎弓根釘內固定術中的體位護理

張萍 許瑩 顧紅樓

脊柱后路椎弓根釘內固定術中的體位護理

張萍 許瑩 顧紅樓

目的 探討脊柱后路椎弓根釘內固定術的體位護理。方法 100例行脊柱后路椎弓根內固定術患者, 隨機分為研究組與對照組, 各50例。其中研究組采用體位護理干預, 而對照組采用常規護理, 對其結果進行分析。結果 研究組術中體位擺放時間明顯短于對照組(P＜0.01), 醫生滿意度較對照組提高(P＜0.01)。對照組6例出現體位并發癥, 而研究組未見并發癥(P＜0.05)。結論 優質的體位護理可以縮短體位擺放時間, 提高醫生的滿意度, 減少并發癥, 從而提高手術室的護理質量。

脊椎后路手術；椎弓根釘；俯臥位；體位護理

脊柱后椎弓根釘內固定術多采用俯臥位, 對手術體位的穩定性要求高, 手術時間長, 體位安置不當所致的并發癥屢見報道［1,2］。手術體位的擺放和護理不僅是保證患者術中安全的首要措施, 也是令手術配合流暢有序的重要保證。本科對2011年1月～2013年12月間收治的脊柱后路椎弓根釘內固定手術的患者, 對其進行術中體位護理, 并與常規護理進行比較, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2011年1月～2013年12月間本院收治的脊柱后路椎弓根內固定術患者100例, 男58例, 女42例, 年齡26～68歲, 平均年齡(36.0±8.4)歲。均為全身麻醉下手術, 手術時間：1.5～4 h, 平均時間(2.1±1.4)h。手術類型及納入標準：胸腰椎骨折(T11～L2椎體)：為單節段單純壓縮性骨折或爆裂性骨折, 美國脊髓損傷協會(ASIA)分級為E級, 行后路椎弓根釘內固定48例(其中行椎管內減壓32例)；腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄合并腰椎不穩≤3個間隙, 行后路減壓PLIF+椎弓釘內固定術36例；腰椎滑脫行后路減壓椎間融合椎弓根釘內固定術16例。將患者隨機分為研究組和對照組, 各 50例。兩組在性別、年齡、病情、手術類型、手術時間等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 護理方法 對照組按常規方法進行護理, 研究組術中進行體位護理, 具體如下。

1.2.1 術前訪視及心理護理 手術前1 d由巡回護士到病房訪視患者,閱讀病史資料, 了解患者的性格特征、心理狀態、文化程度及經濟狀況。用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹手術的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手術的體位, 手術中患者需要注意的事項, 介紹一些手術成功的病例, 消除患者緊張、恐懼心理, 使患者在良好的心態下積極配合手術。患者進手術室后, 對照《手術安全核查表》上的內容, 由麻醉師、手術醫師、護士三方核對無誤后方可進行操作。

1.2.2 術前體位擺放訓練 術前進行體位擺放訓練可縮短術中體位擺放時間, 提高醫生滿意度及患者舒適度, 減少體位并發癥［2］。由于脊柱后路手術時間較長, 需要患者長時間取俯臥位, 很容易使患者感到不適。因此術前進行體位訓練使患者俯臥, 在其面部放塊硅膠軟墊, 左右髂部、左右兩肋部、膝前、踝關節前各放置1塊海綿墊, 持續1～2 h, 以提高手術中患者的耐受力。

1.2.3 體位擺放 研究組患者采用加強型氣管插管全身麻醉成功后, 平躺于平車上, 手術床上放好凝膠體位架, 根據患者的體型調節好體位架的寬度。將患者的雙上肢緊貼于身體兩側, 平車緊靠手術床調節到手術床同樣高度, 麻醉醫師站在患者頭側, 保護氣管插管、靜脈通道, 托扶頭頸部, 兩位手術醫師分別站在手術床一側和平車一側, 護工負責搬動下肢, 先將患者翻轉成側臥位, 保持脊柱同軸轉動至對側人員手上, 4個人共同抬起患者, 巡回護士迅速從腿部撤出平車。患者俯臥位, 上半身置于有凝膠的體位架上, 頭部置于頭架上。搬動患者時需步調協調一致同軸翻轉并密切觀察病情, 以免發生扭曲使脊髓的傷情加重而引發醫源性損傷。將上下眼瞼合攏并墊以紗布, 用膠布將眼瞼貼緊, 防止俯臥位后眼球外凸、角膜干燥及擦傷。氣管導管旁放置牙墊, 將舌頭推入口腔內, 口腔內以一大紗布堵塞, 防止舌咬傷及口腔內分泌物流出。固定氣管內導管, 防止脫出。雙臂伸向頭部,肘部屈曲, 胸腹壁懸空狀態。雙下肢略呈屈髖屈膝狀, 膝前、小腿前和踝部用軟枕墊起, 以腳尖不碰到床為宜。最后約束帶固定并保持好安全合適的手術體位。對照組的患者平躺于手術床實施全身麻醉成功后, 在手術床上常規翻身, 將患者俯臥于體位墊上。

1.3 評估指標 體位擺放時間：從麻醉成功后到體位擺放滿意的時間。醫生滿意度：分為滿意、比較滿意和不滿意。將滿意和比較滿意歸為滿意度的計算, 得出滿意度百分比。體位并發癥：術后回訪評價有無脊髓損傷、循環呼吸系統、皮膚壓傷、眼睛和面部受壓、神經麻痹或損傷等并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

研究組術中體位擺放時間明顯短于對照組(P＜0.01), 醫生滿意度較對照組有所提高(P＜0.01)。對照組醫生不滿意的主要原因為：擺放體位時費時費力, 過程不流暢, 體位墊要經多次調整后才滿意。體位并發癥均出現在對照組, 而研究組未見并發癥(P＜0.05)。其并發癥為：顏面部受壓腫脹4例,術后經治療痊愈；上肢尺神經受壓麻痹1例, 經治恢復；管線管理不當致使橈動脈穿刺針于翻身時不慎拉脫1例, 及時發現, 壓迫止血并于另一側重置。見表1。

表1 兩組患者結果比較［n (%)］

表1 兩組患者結果比較［n (%)］

注：與對照組比較,aP＜0.01,bP＜0.05

組別例數體位擺放時間(min)醫生滿意度體位并發癥研究組501.9±0.646(92.0)0對照組505.6±0.429(58.0)6(12.0) t/χ236.28a15.41a6.38bP 0.0000.0000.027

3 討論

手術體位擺放的總體要求是患者安全、舒適, 無并發癥,固定牢靠、不易移位, 不影響呼吸、循環功能［1］。正確的手術體位, 能夠充分暴露視野、減少手術時間、維持患者各項生命體征平穩。而不恰當的手術體位, 不僅影響手術進展,還會妨礙患者正常的呼吸循環, 甚至造成肢體受壓、神經損傷和壓瘡等并發癥［3］。俯臥位是后路椎弓根釘內固定術的常用手術體位。全身麻醉后患者肌肉完全松弛, 脊柱和各大、小關節均處于無支撐無保護狀態, 各種保護性防御反射減弱或消失, 俯臥位患者的冠狀面向下, 受力點較多, 手術操作也給其身體施加壓力, 易發生上述并發癥。在擺放體位時應由麻醉師、手術醫師和護士共同完成。麻醉師要保持患者呼吸道通暢, 術者要調節術中最佳的手術體位。所以在擺放體位時, 除了要規范、科學、安全、保證術野的充分暴露, 又要減少對呼吸循環的影響, 并盡量保持身體各部位處于功能位, 盡可能做到舒適護理［4］。

俯臥位手術體位擺放時應注意在過床時的軸向翻身, 尤其是脊柱骨折或脊柱不穩定的患者, 避免不當搬動導致的加重損傷或術后內植物的松脫。采取向上屈肘抱頭式避免臂叢神經受損, 雙側腋窩、前臂和手的大小魚際不應承受身體的任何重量, 防止尺、撓神經損傷。下肢約束帶固定在腘窩上方8 cm處, 避免神經受壓損傷［4］。正確、舒適、安全、有效的體位護理, 嚴格執行無菌操作規范, 才能保證患者得到安全、有效的手術效果［5］。由于脊柱手術俯臥位時上半身置于體位架上, 俯臥位時務必保持胸腹部懸空, 以保持膈肌呼吸運動不受限制, 避免腹腔靜脈受壓, 減少椎管內靜脈充血、回流受阻, 導致術中滲出血增多, 避免股靜脈受壓而影響下腔靜脈回流。女性患者應注意乳房要放于中空位置, 男性患者生殖器不能直接與體位墊接觸, 避免潮濕受壓, 潮濕環境中患者發生壓瘡的危險性會增加5倍［6］。確保墊物不滑動變位, 并在擺放體位后即予以檢查核實是首要措施和關鍵。術中巡回護士要經常檢查患者體位情況, 重點檢查前額、兩側顴骨、兩側肋骨、骼前上棘等主要受壓點, 觀察四肢末梢血運, 按摩受壓肢體, 3～5 min/次, 防止因手術操作或麻醉不完善致患者體位移動而造成不良后果［4］。還要協助麻醉師做好各種管線的管理, 對照組中出現1例翻身時橈動脈穿刺針拉脫, 造成出血及局部血腫。

后路椎弓根釘內固定術中均要使用C臂X光機, 術中要隨時觀察椎弓根釘的位置, 如體位不正, 身體歪向一側或肩部出現高低不平, 在術中觀察椎弓根螺釘位置時出現偏差,有時需要通過再調整體位及調節手術床來完成手術。造成手術時間的延長, 醫生的滿意度下降。在本組病例中, 術中需進行體位再調整者, 對照組明顯多于研究組, 體位并發癥均出現在對照組。

總之, 通過優質的體位護理可以縮短體位擺放時間, 提高醫生的滿意度, 減少并發癥, 從而提高手術室的護理質量。

［1］ 王文君.兩種體位安置方法在俯臥位脊柱手術中的應用.護理實踐與研究, 2013, 10(22):114-115.

［2］ 潘麗芬,曾小琴,譚淑芳.后路脊柱矯形手術術前訪視中體位擺放訓練的效果.全科護理, 2012, 10(9):2412-2413.

［3］ 唐玥,馮新瑋,孫育紅.手術室護士手術體位安置知識、態度和行為的調查.護理研究, 2013, 27(10):3123-3126.

［4］ 張秀珍.舒適護理在脊柱后路手術中的應用效果觀察.當代護士(下旬刊), 2014(4):101-103.

［5］ 鄧小嫡,胡允梅,郭莉芳.俯臥位在腰椎間盤突出癥手術中的應用與護理.護理實踐與研究, 2009, 6(13):53-54.

［6］ 余效梅.脊柱手術患者的體位護理.河南外科學雜志, 2013, 19(6):153-154.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.134

2014-09-28］

226500 江蘇省如皋市博愛醫院手術室