抗凝治療在重癥患者中應用的臨床價值

趙玲玲

抗凝治療在重癥患者中應用的臨床價值

趙玲玲

目的 探討抗凝治療在重癥患者中應用的臨床價值。方法 72例ICU高危出血傾向的重癥患者均應用連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療, 根據抗凝方法不同分為A組(44例)與B組(28例), A組患者予以局部構櫞酸抗凝, B組則予以肝素抗凝, 分析對比兩組患者抗凝效果。結果 A組濾器應用壽命明顯增加, 由于濾器凝血需更換管路比例顯著降低, CVVH治療費用明顯減少, 與對照組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 存在出血高風險重癥患者實施CVVH治療時, 予以合理抗凝治療能夠增加管路應用壽命, 降低醫療費用, 使得CVVH治療能夠順利完成, 臨床應用價值較高。

抗凝治療；枸櫞酸；肝素；重癥患者

連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是連續性腎臟替代治療(CRRT)的一種基本治療方法, 能夠持續性消除機體內多余水分及溶質, 對于穩定內環境、清除炎性介質等具有較為顯著效果［1］, 而且不會對血流動力學造成較大影響, 在臨床中對于重癥患者多器官功能障礙綜合征具有重要治療作用［2］。本文選取72例ICU高危出血傾向的重癥患者, 分析抗凝治療效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月～2013年12月72例ICU高危出血傾向的重癥患者, 其中男40例, 女32例, 年齡62～85歲, 平均年齡(71.8±5.9)歲。引發急性腎功能不全實施CVVH治療原因：嚴重感染24例, 心功能不全22例, 重癥胰腺炎4例, 免疫系統疾病6例；尿毒癥無法耐受血液透析16例。根據抗凝方法不同分成A組(44例)和B組(28例)。

兩組患者在年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均實施連續性靜脈-靜脈血液濾過措施, 在此過程中, A組患者應用局部枸櫞酸進行抗凝治療, 血流量120 ml/min, 選取無鈣、無堿置換液, 置換量4000 ml/h。

4%枸櫞酸濾器前同時輸入, 輸入速度150～170 ml/h, 按照濾器后游離鈣量合理調整枸櫞酸輸入速度, 目標控制范圍在0.2～0.4 mmol/L；而且體外循環靜脈端需補充10%葡萄糖酸鈣, 按照外周血游離鈣含量合理調整輸注速度, 目標控制范圍在1.0～1.2 mmol/L。B組患者采取肝素進行抗凝治療, 血流量120～150 ml/min, 置換量4000 ml/h。肝素初始劑量為5～10 U/kg, 維持量保持在3～12 U/(kg·h), 每4小時監測部分活化凝血活酶時間(APTT), 將延長1.0～1.5倍作為目標值。觀察兩組患者生命體征變化、不良反應, 濾器、管路應用壽命及所需的治療費用。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS17.0軟件統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者在濾器應用壽命、濾器應用＞72 h個數、更換濾器及管路因素方面比較差異均有統計學意義(P＜0.05), 見表1。B組中有20例患者治療時有新發出血點或穿刺部位出現滲血癥狀, 其發生率為71.4%, 患者中無失血性休克癥狀, A組患者均存在出血高風險, 但并未出現大量出血情況。A組患者中有低鈣抽搐中2例(4.5%), 打嗝2例(4.5%), 經推注10%葡萄糖酸鈣治療后癥狀得到一定程度緩解。A組患者治療費用為(2943.8±264.8)元, B組治療費用為(4315.8±521.4)元, 兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者濾器及管路應用情況對比［n, n (%)］

表1 兩組患者濾器及管路應用情況對比［n, n (%)］

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數濾器應用壽命(h)實際應用個數濾器應用＞72 h個數更換濾器及管路因素濾器凝血數量靜脈小壺凝血其他A組4481.5±12.610276(74.5)14(13.7)48(47.1)40(39.2) B組2835.1±10.41246(4.8)60(48.4)40(32.3)24(19.4)

3 討論

抗凝治療對于急性冠脈綜合征(ACS)患者治療策略具有基礎性作用；有利于提高并維持冠脈再灌注；抑制心肌梗死(MI)進展, 提高心肌恢復能力, 減少事件再發可能；加強或鞏固其他治療(溶栓、介入)效果。經研究發現, 重癥患者涉及多臟器損害, 抗凝策略更為復雜, 是否抗凝需權衡利弊,且預防比治療在臨床中更為重要［3］。肝素屬于一種傳統型的抗凝藥物, 全身抗凝極有可能導致出血癥狀更為嚴重, 特別是創傷、外科術后患者出現創面的情況下；肝素對于存在出血傾向患者并無適用性。局部構櫞酸抗凝經體外管路中枸櫞酸根與血液游離鈣相結合, 可以避免凝血酶原轉化成凝血酶,由此實現體外抗凝作用, 此過程不會對機體凝血機制產生不利影響［4］。所以局部枸櫞酸抗凝更適合應用到存在出血傾向的患者。經文獻資料研究表明, 鈣離子屬于補體活化中的一種重要因子, 枸櫞酸絡合鈣離子后能夠阻斷因為濾器生物不相容而產生的補體激活, 降低血液與濾器膜表面反應及凝血因子激活［5］。而在本文研究中, 局部枸櫞酸抗凝能夠增加濾器使用壽命, 縮減醫療費用, 臨床應用效果較明顯。在抗凝治療過程中, 需對其效果進行實時監測及報警處理。了解影響抗凝效果因素, 并進行合理預防作用。

總之, 局部枸櫞酸抗凝在出血傾向患者CVVH治療過程中存在較為明顯優勢, 安全性、有效性較高。

［1］ 羅華.肺血栓栓塞癥全面防治中抗凝藥物的合理使用.中華臨床醫師雜志(電子版), 2013, 7(15):6807-6810.

［2］ 蘭明娥, 徐濤.急危重癥患者急診呼吸階梯性治療的臨床療效評估.醫學綜述, 2013, 19(17):3248-3250.

［3］ 劉志兵.早期小劑量肝素治療在全身炎癥反應綜合征危重癥患者中的應用.中華臨床醫師雜志(電子版), 2011, 5(21):6496-6498.

［4］ 許章華.急危重癥患者急診呼吸階梯性治療的臨床觀察.中國醫學創新, 2011, 20(20):127-128.

［5］ 顧亞楠.重癥患者貧血的研究進展.醫學綜述, 2013, 19(9): 1630-1632 .

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.081

2014-09-16］

457000 河南省濮陽市油田總醫院重癥醫學科