小肝細胞癌的解剖性切除和非解剖性切除療效的系統評價

張瑩 何欣 何宣怡

小肝細胞癌的解剖性切除和非解剖性切除療效的系統評價

張瑩 何欣 何宣怡

目的 對比分析小肝細胞癌的解剖性切除(AR)和非解剖性切除(NAR)的臨床療效。方法 檢索已發表的關于肝癌解剖性切除和非解剖性切除的國內外文獻, 針對結果進行統計學綜合(Meta)分析。采用優勢比(OR)及95%置信區間(95%CI)描述效應量。從患者的術后總存活率(3年、5年)、無瘤生存率(3年、5年)、術后腫瘤復發率指標來評價其療效。結果 14篇英文文獻符合標準納入, 包括1493例解剖性切除患者和1232例非解剖性切除患者。①解剖性切除組與非解剖性切除組總存活率對比, 差異有統計學意義(P＜0.00001), 3年、5年總存活率置信區間結果分別為(OR=1.83, 95%CI=1.42, 2.37；OR=1.76, 95%CI=1.47, 2.11)；②解剖性切除組在無瘤生存率指標中與非解剖性切除組療效相當,差異無統計學意義(P＞0.05), 3年、5年無瘤生存率置信區間結果分別為(OR=1.08,95%CI=0.78, 1.49；OR=1.26, 95%CI=1.00, 1.60)；③解剖性切除組與非解剖性切除組術后腫瘤復發率比較, 差異有統計學意義(P＜0.001), 置信區間(OR=0.55, 95%CI=0.38, 0.78)。結論 解剖性切除治療小肝細胞癌具有一定的優越性, 可以有效提高患者術后的存活率以及降低腫瘤的復發率。

肝細胞癌；解剖性切除；非解剖性切除；療效；Meta分析

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球最常見的惡性腫瘤之一, 我國主要以乙型肝炎為誘因最為多見, 國外則以酒精性肝炎的誘因最為常見, 肝細胞癌每年的發病率占全球惡心腫瘤的一半以上, 其疾病威脅著人類的健康。隨著醫學水平的不斷提高, 治療方法也隨之不斷的發生改變,手術切除、消融治療以及肝移植為主導的治療方式, 手術切除是小肝細胞癌的首先, 其中包括解剖性切除(anatomic resection, AR)和非解剖性切除(non-anatomic resection, NAR),解剖性切除主要以肝段為單位, 非解剖性切除以腫瘤為中心進行切除, 但在治療方式的選擇上目前尚有爭議。因此作者收集整理了國內外已發表的中英文期刊作為研究資料, 將小肝細胞癌的兩種手術方式進行分析, 評價療效。

1 材料與方法

1.1 檢索方式 計算機檢索中國知網、萬方、中國生物文獻數據庫(CBM)、Springer、Pubmed等中英文數據文獻庫,并以肝癌、腫瘤、解剖等中文關鍵詞及hepatocellular cancer (tumor、carcinoma)、HCC、anatomic resection等英文關鍵詞進行檢索, 并以手工檢索等方式收集整理公開發表的國內外相關文獻作為補充。

1.2 納入與排除標準 國內外已公開發表的中英文文獻(2000年后發表)；文獻應是關于肝細胞癌＜5 cm的報道；文獻涉及以解剖性與非解剖性切除的治療方式；肝細胞癌不考慮部位、肝功能分級等；文獻中只報道解剖性切除手術或非解剖性治療方式的需排除；文獻中沒有以解剖性與非解剖性切除作為對照實驗的需排除；文獻中未提供圍手術期的相關數據需排除。

1.3 觀察指標 提取術后總存活率(3年、5年)、無瘤生存率(3年、5年)、術后腫瘤復發率指標的數據進行Meta分析。

1.4 質量評估 依照Cochrane系統評價手冊制定的文獻質量進行評價(Jadad評分), 內容包含文獻類型是否為隨機對照試驗, 是否描述過盲法, 是否使用過分配隱藏, 樣本基準情況, 最大隨訪期限, 失訪人數, 終末指標, 偏倚分析等。

2 結果

納入14篇符合要求文獻, 包括解剖性切除組1493例和非解剖性切除組1232例, 見表1。①解剖性切除組與非解剖性切除組總存活率對比, 差異有統計學意義(P＜0.00001), 3年、5年總存活率置信區間結果分別為(OR=1.83, 95%CI= 1.42, 2.37；OR=1.76, 95%CI=1.47, 2.11)；② 解剖性切除組在無瘤生存率指標中與非解剖性切除組療效相當, 差異無統計學意義(P＞0.05), 3年、5年無瘤生存率置信區間結果分別為(OR=1.08, 95%CI=0.78, 1.49；OR=1.26, 95%CI=1.00, 1.60)；③解剖性切除組與非解剖性切除組術后腫瘤復發率對比, 差異有統計學意義(P＜0.001), 置信區間(OR=0.55, 95%CI =0.38, 0.78)。對納入14篇研究的數據進行發表偏倚分析, 漏斗圖分析可見散點分布在直線兩側, 大樣本文獻分布在底部, 小樣本文獻分布在頂端, 散點分布不對稱, 提示納入的文獻存在一定的發表偏倚。

表1 納入的14篇文獻特征分析

3 討論

肝臟手術的關鍵是要了解肝臟的解剖學, 國際采用兩種常用的分類方法, 分別為Healey和Schroy, 主要應用于發達的美洲國家, 而我國主要以Couinaud法, 以門靜脈作為界限,把肝臟分為九段, 廣義上講, 按照肝臟的分段進行肝臟腫瘤的切除即是解剖性切除, 包括單個肝段的切除和多個肝段的切除。以腫瘤為中心, 進行剜除等不規則手術則為非解剖性切除, 二者各有利弊, 針對肝臟的儲備功能方面而言, 在極度不良的情況下選擇非解剖性切除則為宜。

肝細胞癌的根治性切除是首先的治療方式, 其死亡率明顯降低(＜3%), 近年來隨著技術的不斷提升, 以解剖性的肝切除發揮著重要的作用, 減少了肝臟的失血, 也明顯降低了術后5年內肝臟腫瘤的復發率。在肝臟腫瘤的選擇上, 非解剖性的手術方式更加適用于右半肝腫瘤, 且腫瘤面積要小, 由于其局限性, 在選擇性上劣于解剖性肝切除, 所以在二者手術方式的選擇上, 各學者持有不同見解。

通過本次評價在總的存活率分析中, 無論是5年內還是3年內解剖性切除占有明顯的手術優勢, 且在術后腫瘤的復發率中明顯低于非解剖性的切除, 在選擇文獻做研究時, 為避免結論的偏倚, 作者已經忽視了肝臟儲備功能不良和腫瘤最小化原則的篩選, 所以在盲選病例分析中可見, 解剖性切除小肝細胞癌具有一定的優越性。但在無瘤生存率的指標中短期內觀察二者療效相當, 說明兩種手術方式均可有效治療肝細胞癌, 降低瘤體的轉移種植現象發生等。

總之, 解剖性切除治療小肝細胞癌具有一定的優越性,可以有效提高患者術后的存活率以及降低腫瘤的復發率。但本次Meta分析不足之處為缺乏質量較高的中文文獻, 部分文獻存在一定的發表偏倚, 隨機化信息不全, 納入文獻的樣本量相對不足等, 有待于進一步提高。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.048

2014-09-23］

132013 北華大學基礎醫學院基礎解剖

何欣