特重度燒傷嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)用CRRT治療的臨床研究

張珊珊 張博 胥學(xué)冰 張曉啟

特重度燒傷嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)用CRRT治療的臨床研究

張珊珊 張博 胥學(xué)冰 張曉啟

目的 探討連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)在特重度燒傷嚴(yán)重并發(fā)癥中的療效。方法 26例合并有嚴(yán)重并發(fā)癥的特重度燒傷患者, 應(yīng)用CRRT進(jìn)行治療, 比較患者治療前與治療后48 h生命指標(biāo)(體溫、呼吸、脈搏)以及血白細(xì)胞、血糖、離子和腎功能的變化。結(jié)果 治療后患者的生命體征趨于正常, 與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后患者的血白細(xì)胞、血糖、離子和腎功能的變化較治療前顯著地改善, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 CRRT對特重度燒傷引起的膿毒癥、離子紊亂、腎功能不全均有顯著效果, 能明顯改善患者各臟器功能, 是治療特重度燒傷嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。

特重度燒傷；并發(fā)癥；連續(xù)腎臟替代療法

特重度燒傷后患者通常出現(xiàn)膿毒癥、離子紊亂和腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥, 治療不及時將危及患者的生命［1］。本科2010年3月～2012年8月應(yīng)用CRRT治療伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的特重度燒傷患者26例, 取得了滿意的治療效果, 現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組以本科2010年3月～2012年8月應(yīng)用CRRT治療的26例特重度燒傷患者為研究對象。其中男20例, 女6例, 燒傷總面積：50%TBSA～98%TBSA、平均74.2%TBSA, Ⅲ度燒傷面積30%TBSA～80%TBSA、平均55.2%TBSA。并發(fā)癥：膿毒癥10例、離子紊亂10例、腎功能衰竭6例。入院時間為傷后2 h～7 d。

1.2 治療方法 患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 于入院后1～6 d行自體郵票/微粒皮移植、異體(種)皮覆蓋術(shù)。26例患者CRRT治療均選用股靜脈為穿刺點, 留置單針雙腔管。應(yīng)用Baxter Accura血濾機和艾貝爾HF1200血濾器選用靜脈-靜脈血液濾過模式進(jìn)行血濾。置換液配方：0.9%氯化鈉注射液3000 ml+5%葡萄糖注射液250 ml +滅菌注射用水750 ml+10%氯化鉀注射液10 ml +5%碳酸氫鈉注射液250 ml +10%葡萄糖酸鈣15 ml+25%硫酸鎂注射液3.2 ml。應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝、0.4 ml/4 h, 血流量為150～200 ml/min, 置換量2.0～3.0 L/h。具有出血傾向患者則應(yīng)用無肝素法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( χ-±s)表示, 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

26例特重度燒傷患者中24例治愈出院, 2例死亡。其中10例并發(fā)膿毒癥患者各項指標(biāo)好轉(zhuǎn), 均治愈出院, 各指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1；10例并發(fā)離子紊亂患者9例指標(biāo)好轉(zhuǎn), 1例死亡, 各指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。6例并發(fā)腎功能衰竭患者5例各項指標(biāo)好轉(zhuǎn), 1例死亡, 各指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2 結(jié)果

表1 10例并發(fā)膿毒癥患者應(yīng)用CRRT后指標(biāo)變化 ( χ-±s)

表2 10例并發(fā)離子紊亂患者應(yīng)用CRRT后指標(biāo)變化( χ-±s, mmol/L)

表3 6例并發(fā)腎功能衰竭患者應(yīng)用CRRT后指標(biāo)變化( χ-±s, mmol/L)

3 討論

CRRT技術(shù)是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱, 具有清除炎性介質(zhì)、清除代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)離子、酸堿平衡、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定等多種功能［2］。在特重度燒傷的各個時期患者均都可能出現(xiàn)膿毒癥、離子紊亂、腎功能衰竭等并發(fā)癥, 原因復(fù)雜, 臨床癥狀重, 且并發(fā)癥可相互影響, 加重患者病情［3］。應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療患者恢復(fù)緩慢, 病死率高, 且在緩慢恢復(fù)的過程中, 多數(shù)患者還會并發(fā)更復(fù)雜、更多的病癥。而應(yīng)用CRRT治療, 可有效的控制患者的血循環(huán)量, 進(jìn)而控制心肺臟器的負(fù)荷量, 并將循環(huán)中的毒素和炎性介質(zhì)有效清除, 終止或減輕級聯(lián)反應(yīng), 達(dá)到減輕或避免多臟器損傷的目的［4］。CRRT具有維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定的優(yōu)點, 可隨時清除過多的水分, 精確控制血容量, 保持液體平衡［5］。

CRRT能夠使合并膿毒癥患者維持穩(wěn)定血流動力學(xué), 改善酸堿平衡及心肺功能。對高熱患者持續(xù)控制體溫, 在液體滲漏時避免器官轉(zhuǎn)移性水腫［6］。血濾治療時濾器中的濾柱具有抗內(nèi)毒素的功效。連續(xù)血濾治療60 h能降低燒傷患者血中內(nèi)毒素的量500余倍［7］。重癥燒傷患者離子紊亂的糾正過程相對繁瑣、對機體內(nèi)環(huán)境干擾大, 且短時間內(nèi)收效欠佳, 而CRRT治療對機體內(nèi)環(huán)境影響較小, 可通過間斷監(jiān)測離子的濃度, 降低外周離子濃度, 使血液和細(xì)胞外液、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液之間始終保持較小的滲透壓差, 避免血液滲透壓和細(xì)胞外液滲透壓急劇變化帶來的不良后果［8］。重癥燒傷患者多數(shù)存在水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂, 常規(guī)治療很難糾正電解質(zhì)失衡, 更易加重水鈉潴留；CRRT此時就發(fā)揮了排泄多余水分、代謝產(chǎn)物、毒素的功能, 減輕了機體的負(fù)荷［9］。

本組病例表明, 患者出現(xiàn)膿毒癥、離子紊亂、腎功能衰竭等并發(fā)癥時, 應(yīng)用CRRT收到了令人滿意的療效, 最大程度地提高了患者的生存率, 縮短了病程, 并大大降低了應(yīng)用各種藥物對抗患者各種并發(fā)癥的同時而又加大腎臟負(fù)荷這種惡性循環(huán)的風(fēng)險。同時, 透析后還可放寬每日患者補充的液體及蛋白質(zhì)量, 有利于燒傷創(chuàng)面的修復(fù)［10］。在應(yīng)用CRRT時會丟失大量熱能, 常使患者體溫下降, 氧耗減少, 代謝率降低；低溫又可減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生, 均有利于控制超高代謝［11］。另外, 在應(yīng)用CRRT后, 縮短病程的同時, 也間接減少了患者高昂的醫(yī)療費用, 減輕了患者的心理負(fù)擔(dān), 縮短了患者的愈合時間, 也就意味著瘢痕的相對減輕, 為今后長遠(yuǎn)的整形工作也奠定了堅實的基礎(chǔ)。

總之, CRRT對特重度燒傷引起的膿毒癥、離子紊亂、腎功能不全均有顯著效果, 能明顯改善患者各臟器功能, 是治療特重度燒傷嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。

［1］ 肖東星, 王革, 宋淑華.連續(xù)性腎替代治療在重癥燒傷患者中的應(yīng)用觀察.寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 35(6):497-498.

［2］ 成劍, 雷晉.嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谶M(jìn)行連續(xù)性腎替代治療效果觀察.中華燒傷雜志, 2009, 21(4):281-282.

［3］ 王海棠, 王吉萍, 葉忠偉.連續(xù)性腎替代療法治療重癥燒傷患者療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2011, 49(21):59-60.

［4］ 唐麗群, 蘇磊.CRRT在膿毒癥治療中的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 8(20):894-895.

［5］ 龔振華, 姚建, 季建峰.連續(xù)性腎臟替代療法治療燒傷膿毒癥的研究.中華損傷與修復(fù)雜志, 2011, 6(2):55-57.

［6］ 劉小線.連續(xù)性腎臟替代治療在大面積燒傷中的應(yīng)用.中國實用醫(yī)藥, 2014, 9(20):100-101.

［7］ 王建華.連續(xù)性腎替代治療對MODS患者肺功能保護(hù)作用的研究.浙江醫(yī)學(xué), 2012, 34(2):130-132.

［8］ 王吉萍, 傅康才.連續(xù)性腎臟替代治療在多臟器功能障礙患者中的臨床療效.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2012, 50(33):47-48.

［9］ 劉亮, 楊磊.嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)急性腎功能衰竭時應(yīng)用血液凈化治療應(yīng)注意的幾個問題.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2010, 30(11):2586-2587.

［10］ 程炎芳, 魏淑娟, 溫麗芳.床邊連續(xù)性血液凈化在重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥的應(yīng)用.藥物與人, 2014, 27(6):29-30.

［11］ 葉勝捷, 章錦成.特大面積燒傷并發(fā)急性腎功能衰竭應(yīng)用連續(xù)腎替代療法治愈1例報告.吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(36):8060.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.023

2014-09-22］

110034 武警遼寧總隊醫(yī)院燒傷整形科