健忘鎮痛慢誘導用于老年患者麻醉誘導期的安全性分析

何 艷，丁玲玲，米衛東

老年人對藥物的耐受性和需要量均降低，尤其對中樞性抑制藥如全麻藥、鎮靜催眠藥及阿片類鎮痛藥均很敏感，有可能發生嚴重的藥物不良反應［1］。老年人一般反應遲鈍，應激能力較差，自主神經系統的自控能力不強，不能有效地穩定血壓，易造成意外或誘發并存癥突然向惡性方面發展，因此，麻醉誘導的選擇至關重要。事實上任何一種誘導方法都沒有絕對的安全性，對老年患者而言，也沒有某種固定的麻醉誘導方法是最好的。全麻誘導期的麻醉管理是圍麻醉期麻醉管理中的重要一環。對于術前基礎狀態差的老年患者，如何做到麻醉誘導平穩一直是麻醉醫師面臨的難題。本研究選擇90例行骨科手術的老年患者，采用不同麻醉誘導方法進行安全性分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院擇期骨科手術老年患者90例，年齡70～80歲，體質量41～88 kg，心功能2～3級，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，術前合并高血壓、冠心病、糖尿病、肺部疾病或肝腎疾病，但合并疾病病情基本控制穩定，無全麻及手術絕對禁忌證。經患者及家屬知情同意，按照麻醉方法分為健忘鎮痛慢誘導法(I組)和異丙酚快速誘導法(Ⅱ組)、依托咪脂快速誘導法(Ⅲ組)3組，每組30例。3組患者性別、年齡、基礎疾病及ASA分級等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后常規建立靜脈通路，采用Phi1p監護儀常規監測左側橈動脈有創動脈壓(ABP)、心率(HR);采用A－2000型腦電監測儀監測腦電雙頻指數(BIS)(Aspect公司，美國)。(1)I組患者采用1%丁卡因噴霧舌面、舌根及咽喉部，咪唑安定0.03～0.05 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg從輸液小壺中滴入，2 min后行環甲膜穿刺給予1.5%丁卡因3 m1。面罩吸氧3 min，BIS＜70時輕柔地置人喉鏡，只需看見會厭邊緣，順氣流將導管插人，固定后給予異丙酚0.5～1 mg/kg、順苯磺阿曲庫胺0.2 mg/kg。(2)II組患者麻醉誘導采用咪唑安定0.03～0.05 mg/kg，芬太尼1～3 μg/kg，異丙酚 0.5 ～2 mg/kg，順苯磺阿曲庫胺 0.2 mg/kg，依次緩慢靜注。(2)Ⅲ組患者麻醉誘導采用咪唑安定0.03～0.05 mg/kg，芬太尼1 ～3 μg/kg，依托咪脂 0.1 ～0.3 mg/kg，順苯磺阿曲庫胺0.2 mg/kg，依次緩慢靜注。扣面罩給氧，輔助呼吸，充分去氮給氧肌肉松弛后，行氣管插管，確定無誤后，2組患者均監測呼吸末CO2分壓。連接Ohmeda麻醉機機械通氣。吸入1∶1空氣與氧氣混合氣體，流量2 L/min，潮氣量為6～10 m1/kg，呼吸頻率為10～15次/min，維持呼末CO2(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以吸入七氟醚、靜脈泵注異丙酚、瑞芬太尼間斷靜注芬太尼、順苯磺阿曲庫銨維持麻醉，BIS維持在40～60。如平均動脈壓(MAP)較入室靜臥誘導前(T0)低30%為低血壓;MAP較T0高30%為高血壓;HR＞120次/min為心動過速，HR＜60次/min為心動過緩;在誘導期患者MAP與誘導前比較下降超過20%時給予10 mg麻黃堿處理，如果HR低于50次/min則給予阿托品0.5 mg靜脈注射，如果經處理MAP和HR仍未達到目標值，可反復追加麻黃堿及阿托品。

1.3 觀察指標 記錄患者入室靜臥誘導前(T0)、插管前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的HR、MAP。觀察不良反應發生情況:高血壓、低血壓、心動過緩、心動過速、呼吸抑制;記錄插管過程中有無躁動、嗆咳、惡心等插管反應;術后隨訪患者對插管過程的知曉情況(能回憶大部分插管過程者為插管知曉)。

1.4 統計學處理 數據統計使用SPSS 11.5軟件包，以均數±標準差(x±s)表示，組內比較用配對t檢驗，組間比較用單因素方差分析。P＜0.05為差異無統計學意義。

2 結果

2.1 患者誘導前后血壓、心率變化 3組患者誘導期血流動力學變化:Ⅰ、Ⅲ組在誘導及插管過程中生命體征平穩，T0～T4時的HR、MAP比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。與誘導前(T0)比較，Ⅱ組T2～T4時MAP、HR均明顯升高(P＜0.05)，在T1時明顯下降(P＜0.05)。見表1。

2.2 不良反應 與I、Ⅲ組比較，Ⅱ組高、低血壓和心動過緩明顯增多(P＜0.05);與I、Ⅱ組比較，Ⅲ組肌顫患者增多，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

復合全身麻醉最大的特點首先是減少了麻醉過程中的體位改變、疼痛致應激反應，能維持麻醉維持期血液動力學穩定和進行有效通氣和供氧。但目前普遍關注的是麻醉誘導期氣管插管/術畢蘇醒拔管時心血管不良反應較劇烈問題，特別是高齡患者在原有冠心病、高血壓的基礎上易出現循環危象。

靜脈快速誘導插管是當前氣管麻醉的常用方法。誘導迅速是其特點，使患者從清醒到進行插管只需幾分鐘。年齡

表2 3組不良反應發生情況比較(例，每組30例)

注:Ⅰ組為健忘鎮痛慢誘導法，Ⅱ組為異丙酚快速誘導法，Ⅲ組為依托咪脂快速誘導法;與Ⅰ、Ⅲ組比較aP＜0.05;與Ⅰ、Ⅱ組比較bP＜0.05可以增強異丙酚的心臟抑制作用，老年人心臟儲備能力和代償能力顯著降低，老年人的心肌、動脈和靜脈因纖維化致彈性減退、心肌肥厚心室舒張和充盈減少、舒張末容量下降，心排血量、心每搏量、射血分數等均減少。異丙酚降低交感神經活性和直接影響血管平滑肌，造成血管擴張使血壓降低。對單獨的心肌細胞進行試驗結果表明，異丙酚可以使跨細胞膜的鈣內流減少，細胞內鈣內流活性降低，產生對心肌細胞的負性肌力作用，引起血壓下降和心率減慢［5］。因此給藥后到插管這段時間血壓和心率降低。由于靜脈藥物不能完全抑制氣管導管對氣道的刺激，氣管插管時咽喉和氣管內感受器受到機械刺激通過中樞下行，激活交感－腎上腺髓質系統，血中兒茶酚胺釋放增多，導致血壓升高，心率增快。依托咪酯對心血管功能的影響很小，靜脈注射0.3 mg/kg，可使動脈壓輕度下降，末梢阻力稍減小，心排血量和心臟指數稍增加，心率略減慢，其最大效應發生在注藥3 min時。與硫噴妥鈉相比，這種改變并無重要臨床意義，故認為易保持心血管系統穩定是依托咪酯的突出優點之一。此藥對心率無明顯影響，對冠狀血管有輕度擴張作用，使其阻力減小、血流增加、心肌耗氧量降低、心肌收縮力一般無明顯改變，這有利于心肌氧供或血供受損的患者。對于不能借助冠狀血管自動調節功能以增加心肌血供者很重要［8］。臨床實踐證實［9］，瓣膜病、冠心病等心臟病患者靜脈注射0.3 mg/kg后，循環系統穩定，中心靜脈壓、平均動脈壓、平均肺動脈壓均無明顯改變。但二尖瓣或主動脈瓣病患者平均動脈壓的下降可達20%，較無心瓣膜病者明顯。

健忘鎮痛慢誘導氣管插管技術通過合理應用鎮靜、鎮痛藥物和充分的表面麻醉使得在氣管插管過程中患者無不適感覺、能保留自主呼吸且術后無記憶。本研究采用的健忘鎮痛慢誘導插管技術選用了具有順行性遺忘作用的咪達唑侖、鎮痛作用較強的芬太尼。

表1 3組患者誘導前后血壓、心率變化(±s，每組30例)

表1 3組患者誘導前后血壓、心率變化(±s，每組30例)

{ 注:Ⅰ組為健忘鎮痛慢誘導法，Ⅱ組為異丙酚快速誘導法，Ⅲ組為依托咪脂快速誘導法;T0為入室靜臥誘導前，T1為插管前，T2為插管后1 min，T3為插管后3 min，T4為插管后5 min;MAP為平均動脈壓，HR為心率;與T0期比較aP＜0.05;與Ⅰ、Ⅲ組比較bP＜0.05

T T組別01插管后T2T3T4 MAP(kPa) HR(次/min) MAP(kPa) HR(次/min) MAP(kPa) HR(次/min) MAP(kPa) HR(次/min) MAP(kPa) HR(次/min)Ⅰ組 11.9±2.3 87.0±11.5 9.3±2.1 85.0±9.2 12.6±2.3 92.1±12.8 11.8±1.6 88.2±13.5 10.7±2.1 85.0 2±17.7±13.7Ⅱ組 11.3±2.23 84.0±14.5 7.0±1.7ab 69.1±13.5ab 14.4±1.88ab 98.9±16.0ab 13.9±1.11ab 92.0±16.3ab 13.4±1.78ab 97.1±21.1abⅢ組 12.3±3.7 86.0±11.3 8.5±1.2 76.0±10.2 12.2±2.5 93.0±13.0 12.1±2.1 87.0±12.6 11.1±2.3 85.

咪達唑侖是一種苯二氮類強效鎮靜藥，在中樞神經的邊緣系統和網狀系統的GABA神經元突觸后部位與特異性的苯二氮卓類受體結合，通過增加細胞膜對氯離子的通透性促進GABA神經元興奮，從而對中樞神經系統的興奮性產生抑制作用，有較好的鎮靜和順行性遺忘作用［10］。芬太尼能有效緩解插管刺激所誘發的中樞皮質活性增高，芬太尼可抑制插管時交感神經活動增強，另外激活第9～10腦神經核內的阿片受體，增加迷走張力，抑制咽喉部刺激引起的傳入神經沖動，抑制應激反應，減弱氣管插管心血管反應的效應，且可減少異丙酚用量［11］。丁卡因的主要特點就是使口咽喉及氣管內表面充分麻醉，可直接減少氣管插管的刺激，抑制氣管導管對氣道的刺激，降低氣管插管時咽喉和氣管內感受器受到的機械刺激。減少靜脈藥物的用量，從而減少對心血管影響［12］。老年人面部骨質凸凹不平，面罩加壓給氧不易扣緊易漏氣，造成給氧不充分。老年人多數牙齒松動殘缺，健忘鎮痛慢誘導法老年人可以按指令張大嘴，較少對牙齒的損傷。老年人通氣儲備功能下降，對缺氧耐受力低，對插管技術要求更高。健忘鎮痛慢誘導法不需緊扣面罩給氧，在保持患者自主呼吸的基礎上進行插管，操作可以有條不紊，不用擔心缺氧。老年人賁門松弛，容易發生返流誤吸，而健忘鎮痛慢誘導法在插管之前不給予肌松劑，使胃能保持一定的緊張狀態可減少返流、誤吸發生率。

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