高壓氧與神經節苷脂治療急性脊髓損傷的對比性研究

李彬彬，祝子鵬，秦 軍，李厚成

急性脊髓損傷(acute spina1 cord injury，ASCI)是一類臨床常見創傷，大多數損傷源于交通傷、墜落傷、暴力傷及運動損傷等，患者多為青壯年，其致殘率及病死率很高，給社會帶來了沉重的負擔。多年來，對ASCI的治療缺乏突破性進展，其治療仍沿用傳統綜合療法，療效不佳。為了降低病殘率、病死率及改善預后，2011年11月至2012年3月我院進行了ASCI傷后高壓氧治療和神經節苷脂治療的對比性研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 81例ASCI患者，入院后均行螺旋CT或MRI掃描，因脊柱穩定性差及脊髓明顯受壓需行手術固定及減壓的患者除外。經患者同意并經醫院倫理委員會批準，按照治療方法分為高壓氧組(41例)、神經節苷脂組(40例)。2組在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組入院時一般資料

1.2 治療方法 (1)2組在分別給予高壓氧(HBO)及神經節苷脂治療的同時，均給予脫水、止血、抗炎及常規神經功能恢復藥物治療，維持呼吸道通暢，預防各種并發癥等。HBO組加用HBO治療，神經節苷脂組加用神經節苷脂治療。(2)HBO治療方法。采用SHC3200－10000型大型高壓氧艙，加壓時間25～30 min，壓力0.25 MPa(2.5 ATA)，帶面罩吸純氧2次，每次40 min，中間間歇10 min吸艙內空氣，用25～30 min減壓出艙。1次/d，10次為1個療程，共治療3個療程。(3)神經節苷脂治療方法。100 mg/次，1次/d，以生理鹽水稀釋后靜脈滴注，20 d后改為一次40 mg，1次/d，以生理鹽水稀釋后靜脈滴注，用藥10 d。

1.3 觀察指標及療效判定標準神經功能評價 采用美國脊髓損傷協會(ASIA)評分［1］標準，對所有患者進行運動功能評分:每個患者選擇關鍵肌群20組。按標準評分為:完全癱瘓，0分;不完全性癱瘓，1～4分;正常，5分。左右兩側分別評價，評分范圍在0～100之間。將每個病人傷后1個月的ASIA評分值與治療前評分值的差值超過10分作為顯效，然后將數據作統計學處理。神經功能評價由指定的非本試驗組醫師進行。

1.4 統計學處理 所有數據均由Statistica軟件進行處理，用χ2檢驗分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

81例脊髓損傷患者傷因以機動車交通事故傷為主。首次給予GM－1治療時間約為傷后57 h。損傷部位以頸髓和腰髓多見，占81%。傷后1個月復查時發現，2組患者運動功能均有恢復，但HBO組患者運動功能恢復較神經節苷脂組更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。GM－1組5例患者出現藥物性皮疹，3例患者出現發熱，經對癥處理后消失。其余患者未發現明顯不良反應，注射部位也無明顯不良反應。HBO組無不良反應出現。傷后最常見并發癥為尿路感染、褥瘡，2組發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 高壓氧組與神經節苷脂組治療1個月有效率情況(例)

3 討論

急性脊髓損傷是臨床常見的嚴重病患，目前國內外研究認為，傷后神經學損害由兩種機制引起，一是原發性損傷，受損部位主要表現為出血、壞死;二是繼發性損害，包括水腫、炎癥反應、局部缺血、谷氨酸受體過度激活、鈣離子溢出及過氧化作用等的毒性作用［2］。脊髓損傷后神經功能的保留和恢復主要取決于對脊髓繼發性損傷發生、發展的控制及可逆性損傷細胞的挽回性治療。脊髓的繼發性損傷是脊髓在原發性損傷之后由各種因素引起的脊髓再損傷，所產?生的脊髓損害有時遠遠超過了原發性損傷。由于造成脊髓繼發性損害的因素繁多而復雜，在一定時間內是可逆的，因此主張急性脊髓損傷后應積極治療。

在過去十年間，一系列作用于ASCI不同發病環節的藥物已相繼用于動物實驗和臨床研究，其中部分藥物己被證明具有減輕或阻止繼發損傷、促進脊髓功能恢復的作用。神經節苷脂是一種含唾液酸的糖鞘脂，主要分布在脊椎動物細胞膜的外脂層，在中樞神經系統含量尤其豐富。它在細胞膜上分布有一定特殊性，使得神經節苷脂物質與細胞外多種信息相互作用，同時還可以導致細胞膜局部結構的改變。神經細胞膜上神經節苷脂類物質的變化對調節神經元和細胞內外信息傳遞具有重要意義。GM－1具有明顯促進神經組織修復的作用。給予外源性GM－1可促進體外培養神經元芽生和軸索生長。急性脊髓損傷早期，GM－1可以通過血腦屏障，嵌入細胞膜，起保護神經細胞膜的作用，后期對神經功能的恢復起明顯促進作用［3］。但本試驗中發現少數患者出現皮疹等不良反應，使此藥物的使用受到一定限制，而高壓氧組患者無氣壓傷等不良事件發生。

HBO可以通過增加損傷脊髓組織的氧供，減輕水腫，改善脊髓組織的營養狀況，通過抑制脂質過氧化等保護脊髓細胞和組織結構，從而促進脊髓損傷患者的功能恢復。目前研究認為，HBO對脊髓損傷的輔助治療作用機制可能為:(1)HBO能促進內源性血管內皮生長因子的表達，后者主要參與血管的生成，加速側支循環的建立，脊髓血液循環改善，組織氧供充足，巨噬細胞的吞噬能力增強，加速病灶的清除和組織的修復，促進膠原纖維和毛細血管的再生［4］;(2)HBO可使丙二醛和鈣離子含量降低，從而抑制自由基介導的脂質過氧化，提高細胞膜脂結構的抗氧化能力，減少鈣離子內流，促進神經纖維的再生;(3)研究表明［5］，HBO可以促進低氧誘導因子1的表達，增加機體對低氧的耐受性，同時減輕缺血引起神經營養因子3表達的下降，有利于神經軸突的再生，進而促進神經功能的恢復;(4)HBO能促進大鼠內源性神經干細胞的增殖分化能力，并使脊髓損傷后的運動能力得到改善;(5)HBO可提高血中超氧化物歧化酶的活性，來降低自由基引起的脂質過氧化反應對機體的損傷;并不增加氧自由基的產生和加重機體的氧化應激損害［6］，面前其具體機制未明;(6)HBO可能通過下調神經膠質細胞營養因子基因及抑制誘生型一氧化氮合酶基因的表達，從而有效地抑制神經細胞凋亡，促進可逆性損傷神經元的恢復［7］。

HBO治療能使血含氧量顯著增加，血氧彌散距離增加，從而改善脊髓損傷部位的缺氧狀態，改善微循環功能，減輕脊髓炎癥水腫，保護神經細胞，并且能增強脊髓對缺氧的耐受性。另外，研究發現HBO能通過減少組織中的興奮性氨基酸，減輕脊髓損傷后的繼發性損傷［8］，從而恢復脊髓組織的功能。在本試驗中，經過HBO治療，還是有部分病例沒有恢復，這一方面說明脊髓損傷患者在HBO治療過程中有個體差異性，并不是每個患者都能達到預期效果;另一方面也應認識到，HBO在脊髓損傷的治療過程中只能做為一種輔助治療手段，只有把HBO與其他有效治療相結合，才能取得良好的臨床效果。除此之外，還要認識到HBO并不能促進神經細胞的再生，而是盡量保護并挽救那些缺血瀕臨死亡的細胞，通過挽救這些細胞而盡量保留受損脊髓組織的神經功能。

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