射頻治療功能失調性子宮出血的臨床療效和不良反應分析

戴良圖，張 華，吳 蕾

功能失調性子宮出血(DUB)是婦科常見病，多發于青春期及圍絕經期，是指調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常出血。以往治療藥物及手術治療容易復發，使患者反復就醫，增加患者痛苦。本院2001年9月至2013年12月治療功血2 017例，分別采用射頻治療、米非司酮治療和常規治療，現將3種治療方法的療效和不良反應總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2001年9月至2013年12月，在我院經婦科常規檢查、B超檢查和診斷性刮宮，診斷為DUB的患者2 017例。年齡29～56歲，平均(46.6±11.6)歲;主訴月經過多(時間0.5～12年)，患者病情長或急性失血，伴有不同程度的貧血。婦科及B超檢查示:子宮大小正常，無占位病變;輔助檢查:心肺功能能耐受門診小手術，凝血功能正常，無生殖道急性炎癥等禁忌證。術前血紅蛋白(HB)6.05～8.50 g/L，超聲掃描測定子宮內膜厚度為8～25 mm。治療前所有患者均行分段診刮，如病理為中重度不典型增生、原位癌及浸潤癌均不納入本研究范圍。按治療方法分成3組:射頻治療組(射頻組)1 937例，無生育要求，年齡31～56歲，平均(45.5±7.5)歲;米非司酮治療組(米非司酮組)40例，年齡29～52歲，平均(44.9±9.4)歲;常規治療組(常規組)40例，年齡30～54歲，平均(44.1±8.9)歲。3組臨床表現基本相同，臨床癥狀與年齡差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 (1)射頻組:治療前常規行3大常規、白帶常規及心電圖檢查。宮內節育器須事先取出，月經干凈后3～7 d先行診斷性刮宮，診斷為功能失調性子宮出血(DUB)后再行射頻治療。采用西安半邊天醫療器械有限公司生產的BBT婦科多功能射頻治療儀，功率30～35 W，采用該公司生產的功血自凝刀，在B超引導下經陰道及宮頸進入宮腔內進行治療，B超監測下消融層厚度10～15 mm。(2)米非司酮組:于月經來潮第1天開始口服米非司酮(上海華聯制藥廠生產)10 mg，每日10 mg，連續服用3個月為1個療程。(3)常規組:給予輸液止血等治療，必要時給予高效孕激素。

1.3 觀察指標 (1)癥狀變化:所有患者均于治療前后及治療后作婦科檢查，B超測量子宮體積，治療后1、2、3、6、12 個月來院隨訪，觀察出血時間、出血量及臨床癥狀。(2)外周血激素水平及肝腎功能測定:所有患者在治療前及治療后3個月從前臂肘正中靜脈采血，采用放射免疫法測定黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)和、泌乳素(PRL)，各激素測定在批內，批間誤差均＜10%。

1.4 療效評定標準 治愈:治療后出現閉經、出血量少或點滴狀，經量明顯減少或接近正常，出血時間縮短;有效:治療后出血時間明顯縮短，出血量明顯減少;好轉:治療后出血稍減少，出血時間縮短，臨床癥狀好轉，但均未完全消失;無效:治療后出血時間及出血量無變化。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后臨床癥狀比較 (1)射頻組:全部1 937例患者臨床癥狀均有改善，有效率98.5%，其中治愈89.0%;223例好轉，出血量明顯減少。1 937例患者治療結果與病理類型關系:內膜單純性增生1 230例，內膜復雜性增生450例，均治愈;內膜輕度不典型增生32例，治愈22例，好轉223例。治療結果與治療時B超監測下消融厚度有關:消融厚度12～15 cm的1 078例均治愈;消融厚度8～12 mm的690例治愈467例，好轉223例。(2)米非司酮組:40例患者中，35例服藥后出現暫時性閉經，停藥后30～50 d恢復月經;5例服藥后4～7 d出現大量陰道流血，繼續服藥3 d并加服止血藥物后癥狀無緩解，逐改用其他方法治療。該組治療后貧血明顯緩解，血紅蛋白值由治療前的(75.29±3.58)g/L上升到治療后的(106.4±2.31)g/L。33例停藥后半年內月經周期、月經量恢復正常;2例月經量明顯減少，月經周期縮短，并出現潮熱等癥狀。(3)常規組:40例患者中，36例服藥后出現暫時性閉經，停藥后30 d左右恢復月經;4例服藥后4～7 d出現大量陰道流血，加服止血藥物后癥狀無緩解，逐改用其他方法治療;復發的27例改用其他方法治療。

2.2 治療前后子宮體積變化 治療前后子宮體積變化情況見表1。

表1 射頻組、米非司酮組和常規組治療前后患者子宮體積變化情況(cm3，±s)

表1 射頻組、米非司酮組和常規組治療前后患者子宮體積變化情況(cm3，±s)

注:與同組治療前比較aP＜0.01;與射頻組、常規組治療后比較bP＜0.01

組別 例數 治療前 治療后射頻組40 50.08±12.24 50.23±9.23 1 937 50.28±12.21 50.14±9.08米非司酮組 40 49.87±13.18 41.12±14.38ab常規組

2.3 治療前后外周血性激素水平變化 射頻組與米非司酮組治療前后外周血中LH、FSH、PRL均無明顯下降，射頻組E2、P無顯著變化，米非司酮組組E2、P顯著下降。見表2。

2.4 不良反應 (1)射頻治療時有212例出現人工流產綜合征。預防:充分鎮靜解痛，減輕牽拉，注射杜冷丁或異丙氛靜脈麻醉。處理:暫停治療;抬高患者四肢，呈頭低仰臥位;吸氧;心率低于50次/min時靜脈注射阿托品;建立靜脈通道，必要時用升壓藥。糾正后可再次治療，如反復出現人工流產綜合征則停止治療。(2)射頻治療后有115例出現陰道排液，原因是子宮內膜壞死脫落。術后保持宮腔和宮頸官腔通暢，使宮腔壞死組織排泄出來，1個月后無陰道排液。(3)射頻治療后有83例發熱(＜38℃)。原因和特點:壞死組織吸收所致，如發熱期間無腹部壓痛、反跳痛，發熱一般下午開始，凌晨下降，不發熱時，無全身不適。(4)射頻治療后有5例繼發感染，由盆腔炎或菌血癥引起，發熱呈持續性，血培養有時陽性。處理:廣譜抗生素靜脈給藥，地塞米松10 mg/d連續5d，或氫化可的松400 mg/d連續5 d;根據藥敏實驗選擇敏感藥物;如無明顯感染征象，經上述治療后高熱不退則考慮為感染性子宮內膜炎和子宮肌炎，應考慮子宮切除。本組5例經輸液抗炎7 d后不再發熱。所有射頻治療者均未出現術中出血、內臟損傷、子宮穿孔和子宮切除等。(4)米非司酮組35例患者在治療期間出現閉經，2例出現月經量明顯減少，月經周期縮短，并出現潮熱等癥狀。6個月后，其中12例因病情反復而治療失敗，改用其他治療方法。

3 討論

3.1 射頻治療的療效 以往DUB常用保守治療或手術治療，使用中醫中藥治療療程長、療效慢;西藥以抑制性腺軸為主，容易使內分泌失調;手術切除造成生殖結構及功能改變，給患者及家庭造成心理創傷。本研究采用BBT婦科多功能射頻治療儀，以500 kHz高頻振蕩電流作用于子宮內膜，以歐姆損耗和介質損耗2種形式使電能被組織吸收，轉化為動能而變為熱能，使組織溫度升高而產生高熱和熱變性，達到止血，組織凝固，變性壞死等目的［1］，與單純刮宮止血不同的是:射頻作用深達內膜基底層，使之發生不可逆變性壞死，內膜在內分泌激素作用下無法增生而再發生出血，達到根治的目的。本組射頻治療1 937例，有效率達98.5%，癥狀改善明顯，療效好，而且不損傷周圍血管特別卵巢血供，對卵巢功能不影響，血漿中FSH、LH 、E2、P、PRL無顯著變化。說明射頻治療DUB對女性生殖內分泌軸不影響，對人體生理不產生影響，是一項有效技術。

3.2 射頻治療的安全性 Thijssen等［2］報道，射頻消融術后6～12個月出現的并發癥和不良反應作用包括:體表皮膚燒傷、子宮穿孔、宮腔積血、盆腔感染、膀胱陰道瘺、腸道熱損傷、宮頸和前穹隆熱損傷。本組射頻治療時和治療后出現的不良反應:人工流產綜合征，主要是植物神經功能受刺激引起的［3－4］;此外有陰道排液、發熱、繼發感染等不良反應，但是經過合理的預防和處理，一般均可緩解，因此射頻治療DUB總體來說是安全的。

表2 射頻組、米非司酮組和常規組治療前后患者外周血中性激素水平變化(±s)

表2 射頻組、米非司酮組和常規組治療前后患者外周血中性激素水平變化(±s)

注:FSH為促卵泡激素，LH為黃體生成素，E2為雌二醇，P為孕酮，PRL為泌乳素。與同組治療前比較aP＜0.01;與射頻組、常規組治療后比較bP＜0.01

組別 時間 例數 FSH(U/L) LH(U/L) E2(pmo1/L) P(pmo1/L) PRL(μg/L)射頻組 治療前 1 937 15.03±8.21 13.17±12.57 357.24±245.43 1 12±14.35 20.28±13.59 3.05±10.13 20.15±12.51治療后 1 937 15.08±7.34 13.38±12.25 356.48±237.54 13.12±10.35 20.28±12.59米非司酮組 治療前 40 15.07±10.31 14.15±10.12 356.45±208.98 15.02±12.34 19.48±13.25治療后 40 15.18±10.98 14.20±9.98 158.43±103.49ab 6.32±5.89ab 19.28±13.23常規組 治療前 40 15.05±8.31 13.27±12.47 356.24±245.45 13.15±14.13 20.35±13.54治療后 40 15.18±6.34 13.18±12.15 357.48±247.54 13.

3.3 米非司酮的作用機制 米非司酮主要在受體水平拮抗孕酮作用，本身并無孕酮活性，可通過直接和(或)間接作用于下丘腦－垂體系統，導致促性腺激素分泌減少，對卵巢的直接和(或)間接作用也負性影響卵泡發育，使排卵延遲，結合其誘導黃體溶解作用，使得體內孕激素和雌激素水平下降，誘發一種無周期性的激素模式。在本研究中，患者用藥后血清FSH、LH、E2、P平均水平較用藥前下降，說明米非司酮對下丘腦－垂體系統的抑制作用，阻礙FSH、LH的釋放，從而達到影響子宮內膜增生的目的。

3.4 射頻治療的適應證和禁忌證 (1)適應證:射頻治療適用于各種良性病因導致的月經過多，包括DUB、無生育要求但希望保留子宮者，或合并其他臟器功能不全、不能耐受藥物治療和子宮切除術的。(2)禁忌證:妊娠婦女或有生育要求，子宮惡性腫瘤確診或不能排除者，子宮內膜癌前病變，生殖道和泌尿道炎癥，盆腔炎癥反復發作，原因不明的陰道出血，嚴重貧血或合并嚴重的心、肺、肝、腎、腦功能不全不能耐受微創手術者;有凝血功能障礙者。

［1］ 戴良圖，張宣東.沿海子宮肌瘤患者射頻治療對免疫淋巴細胞的影響［J］.中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2005，12(2):104－105.

［2］ Thijssen RFA，Ro11end R.Radiofrequency endometria1 ab1ation and GnRHa pretreatment［J］.Gypaeeco1 Endose，1995，4:49－52.

［3］ 戴良圖，王晨曦，張華.功能失調性子宮出血射頻治療和經典手術臨床分析［J］.海軍醫學雜志，2012，33(4):239－241.

［4］ 戴良圖，張華，許恒，等.子宮肌瘤射頻治療和經典手術臨床分析［J］.海軍醫學雜志，2012，32(2):105－107.