呼氣峰流速測定對急性呼吸衰竭患兒撤機結果的預測價值

葉建蘭，張宣東，金 芳

機械通氣被廣泛運用于急性呼吸衰竭的臨床治療中。與呼吸衰竭成年患者的撤機問題相比，兒童患者的撤機問題更為復雜，所以成人撤機預測指標并不適用于兒童。研究發現［1］，急性呼吸衰竭患兒的潛在意識、呼吸肌力量、呼吸道條件及呼氣力量是撤機結果的重要影響因素，因此尋找行之有效的評估指標十分重要。經醫學界多年研究發現［1］，咳嗽時呼氣峰流速(PEF)可預測及評估患兒呼吸力量。本研究通過對急性呼吸衰竭機械通氣患兒的觀測，分析PEF與患兒撤機結果的相關性，從而探討PEF對急性呼吸衰竭機械通氣患兒撤機結果的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般材料 將本院2010年9月至2012年9月本市某三甲醫院收治的85例重癥呼吸衰竭患兒作為研究對象，根據患兒撤除呼吸機后48 h內是否需要進行氣管插管分為成功組(71例)和失敗組(14例)。成功組:男39例，女32例，年齡2～6歲，平均(4.2±1.5)歲，危重病例評分(86.14±1.82)分;失敗組:男9例，女5例，年齡3～6歲，平均年齡(4.1±1.7)歲，危重病例評分(86.52±1.78)分。2組患兒的年齡、性別、病情差異無統計學意義(P＞0.05)，治療與撤機均與患兒監護人簽訂知情同意書。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準:符合急性呼吸衰竭的診斷標準，機械通氣治療＞72 h以上;撤機前患兒清醒;排除標準:原發性神經肌肉病變或慢性肺部病變者，因家長要求撤除呼吸機治療者，撤機后未在本院連續觀察72 h者，臨床資料不完整者［2］。

1.3 機械通氣方法及撤機時機 85例急性呼吸衰竭患兒均采用SERV0900C呼吸機行機械通氣。方法:組建低壓氣囊，采用經口氣管插管及經鼻氣管插管2種方式。根據患兒自主呼吸能力、呼吸恢復狀況等信息，預測是否進行撤機。如可以撤機，撤機前對患兒實施常規自主呼吸測試，時間以30 min為宜。

1.4 PEF檢測 通過全面評估后，確定患兒恢復自主呼吸能力，不再進行機械通氣輔助。待患兒自主呼吸能力進入平穩狀態之后，進行PEF檢測［3］。方法:向一次性密閉式吸痰管滴入0.5～1.0 m1生理鹽水，觀察患兒呼吸反射狀態，并利用呼吸機內置的肺流速計進行PEF測量，共測量5次左右，取3次最強呼吸值計算平均值，作為測量值。

1.5 撤機成功與失敗的標準 撤機成功標準:(1)患兒血pH值 ＞7.32，動脈血氧分壓(PaO2)＞60 mmHg，血二氧化碳分壓(PaCO2)＜10 mmHg，血氧飽和度(SaO2)＞90%;(2)呼吸頻率(RR)＜35次/min，心率(HR)＜120次/min;(3)臨床癥狀:神志清楚，無不適癥狀，不需要呼吸機輔助通氣［4］;撤機48 h后無需插管。未達到上述要求的為撤機失敗。

1.6 觀察指標 收集86例患兒的臨床資料，包括年齡、性別、病因、機械通氣時間、危重病例評分、RR、HR、潮氣量(Vt)、每分鐘通氣量(MV)、平均氣道壓(MAP)、血 pH值、PEF值、氧合指數(PaO2/FiO2)，并錄入Exce1 2007中進行整理分析。

1.7 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗;計數資料用百分比表示，采用四格表χ2檢驗。繪制ROC曲線并計數曲線下面積(Az)。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 撤機成功組與失敗組患兒撤機前基本情況撤除呼吸機前，成功組與失敗組患兒的年齡、性別、危重病例評分、病因構成、合并下呼吸道感染情況、機械通氣時間等臨床資料均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 撤機成功組與失敗組患兒撤機前呼吸、心率、血氣指標比較 撤機前，成功組與失敗組患兒的HR、RR、Vt、MV、MAP、pH、PaO2/FiO2、PaCO2、PaO2比較差異均無統計學意義(P＞0.05);撤機前成功組患兒的PEF值為(46.3±8.2)L/min，顯著高于失敗組患兒的(37.6±7.4)L/min，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 PEF值預測撤機成功與否的價值 本研究中，撤機成功71例，失敗14例。根據撤機前85例患兒的PEF值和撤機結果繪制ROC曲線，結果顯示，Az=0.890，標準差為0.051，漸近95%置信區間下限為0.789，上限為0.991，預測撤機結果的最佳PEF值為40.6 L/min。

表1 成功組和失敗組患兒撤除呼吸機前臨床資料

表2 成功組和失敗組患兒撤除呼吸機前呼吸、心率、血氣指標比較(±s)

表2 成功組和失敗組患兒撤除呼吸機前呼吸、心率、血氣指標比較(±s)

注:HR:心率，RR:呼吸頻率，Vt:潮氣量，MV:每分鐘通氣量，PaO2:動脈血氧分壓，PEF:呼氣峰流速，PaCO2:動脈二氧化碳分壓，PaO2/FiO2:氧合指數

觀察指標 HR(次/min)RR(次/min)Vt(m1/kg)MV(L/min)MAP(mm Hg) 血pH值PaO2/FiO2 PEF(L/min)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)±6.4失敗組(n=14) 98.3±10.2 23.1±6.5 6.9±0.7 6.7±0.6 5.61±0.58 7.40±0.05 433.3±14.7 37.6±7.4 40.3±4.5 89.2±7.3 t值或/χ2值 1.138 0.615 1.109 1.113 0.629 0.584 0.733 3.68成功組(n=71) 97.2±9.5 22.3±6.7 7.1±0.6 6.8±0.5 5.50±0.60 7.39±0.06 436.2±13.5 46.3±8.2 39.4±3.8 88.6 01 0.296 0.802 2 0.786 0.313 P值 0.204 0.517 0.236 0.251 0.502 0.618 0.311 ＜0.0

3 討論

目前認為，針對臨床上機械通氣的撤機問題需要重視2個撤機過程，第1個為脫機，第2個為撤離人工氣道，兩者相輔相成，不可分離。特別是針對兒童患者，撤機問題更需十分重視，撤機過程的成敗將直接影響患兒的治療結果。盡管臨床醫學中對成人患者的撤機參數較為具體，但是成人MV＜10 L/min、RR 25～35次/min、MIP＞25 cmH2O 及部分血氣指標等撤機參數［4］，無法完全運用于患兒。患兒機械通氣超過72 h，常伴呼吸道感染、氣道分泌物增多等并發癥，撤機后，患兒能否自主呼吸并將分泌物排出，很大程度上會影響到撤機的成功率。PEF是用力呼氣時的最高流量，能夠真實、準確地反映氣道的通暢性，是檢查通氣功能的常用指標之一，同時由于檢測方便，因而被廣泛用作急性呼吸衰竭患者撤機結果的預測指標。通過對PEF的測量與應用，可以最大程度地預測機械通氣撤機后的結果，并評價患兒撤機后的呼吸能力。

適合兒童的PEF回歸方程:男性PEF(L/min)=0.812×身高(m)×2.77;女性PEF(L/min)=0.788×身高(m)×2.73。但在測量PEF的過程中需注意，患兒自主努力呼吸的客觀性明顯高于臨床醫生命令患兒努力呼吸的結果，為此，尋找更加客觀的測量指標成為當今醫學研究的熱點。PEF測量結果能夠對多種病因誘發的急、慢性呼吸衰竭患者的撤機結果進行預測［5］。本研究中，筆者對85名急性呼吸衰竭患兒撤機之后，采用PEF測量結果判定其撤機成功情況，結果表明其撤機成功率較為準確;但與成人患者的研究結果［6］比較，本研究的PEF值明顯偏低，這應該是成人與兒童體質差異以及操作誤差導致的。故在實際操作中，臨床醫師需注意，務必維持通氣管道的密封狀態，這樣才可以得到最為客觀的PEF值［7］;撤機時還要考慮到患兒拔管后可能出現聲門下狹窄、氣管軟化等致使氣道變細等并發癥，防止其影響最終撤機結果的預測準確性。本研究未對聲門關閉與開啟情況進行研究，故PEF值對預測結果是否產生影響還需進一步探討。

［1］ 盧樹標，呂文慧.咳嗽峰值流速在COPD機械通氣患者撤機相關性研究［J］.中國醫學創新，2010，7(9):6－8.

［2］ Chan LY，Jones AY，Chung RC，et a1.Peak f1ow rate during induced cough:a predictor of successfu1 decannu1ation of a tracheotomy tube in neurosurgica1 patients［J］.Am J Crit Care，2010，19(3):278－284.

［3］ Su WL，Chen YH，Chen CW，et a1.Invo1untary cough strength and extubation outcomes for patients in an ICU ［J］.Chest，2010，137(4):777－782.

［4］ 王瑩，楊燕文.機械通氣在兒科臨床中的應用(下)［J］.臨床兒科雜志，2006，24(9):778－780.

［5］ 張玉華.小兒急性呼吸衰竭的診斷治療［J］.中外健康文摘，2009，6(17):86－87.

［6］ 童朝暉，羅祖金.自主呼吸試驗在有創通氣撤離過程中的應用［J］.中華結核和呼吸雜志，2010，33(3):165－167.

［7］ 高心晶，秦英智.咳嗽峰流速對拔管結果預測的臨床研究［J］.中國危重病急救醫學，2009，21(7):390－393.