南戰(zhàn)區(qū)部隊(duì)肺結(jié)核的流行病學(xué)、臨床特征與防治研究

林小田，謝媛琪，王 昱，劉長續(xù)

肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，2010年全球新發(fā)肺結(jié)核病例約880萬例，約5 000萬人感染了耐藥結(jié)核分枝桿菌，中國是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，發(fā)病人數(shù)居全球第2位，每年新發(fā)結(jié)核病約130萬人，死亡約25萬人［1］;我國軍隊(duì)肺結(jié)核的發(fā)病率也一直較高，并且時(shí)有肺結(jié)核暴發(fā)疫情發(fā)生［2－3］。鑒于我南戰(zhàn)區(qū)的氣候、工作、生活、訓(xùn)練等環(huán)境條件易于發(fā)生肺結(jié)核暴發(fā)疫情的特殊性，本研究通過對2008－2012年南海某戰(zhàn)區(qū)陸海空部隊(duì)肺結(jié)核病的流行病學(xué)、臨床特征、防控效果進(jìn)行分析，探討適合于南戰(zhàn)區(qū)部隊(duì)實(shí)際情形的肺結(jié)核防控策略。

1 資料與方法

1.1 疫情資料來源

肺結(jié)核病例資料來源于南戰(zhàn)區(qū)陸海空部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)(所)的年度疫情報(bào)告、駐軍醫(yī)院傳染病疫情登記表、部隊(duì)體檢報(bào)告、流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查等，2008年1月至2012年12月間住院及門診肺結(jié)核患者共146例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)X線或CT檢查、痰液涂片或痰培養(yǎng)、結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)，并結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)診斷為肺結(jié)核，且符合《內(nèi)科學(xué)》第7版中關(guān)于肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 疫情處理

確診為肺結(jié)核確定后的處理方法:(1)立即通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)向上級報(bào)告疫情;(2)醫(yī)院傷病員管理辦公室和住院部接診醫(yī)生及時(shí)與患者所在單位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行電話聯(lián)系，告知疫情;(3)按肺結(jié)核處理常規(guī)，對患者居住和活動(dòng)的室內(nèi)場所進(jìn)行空氣和物品等消毒;(4)對與患者密切接觸者，進(jìn)行胸部X線片、PPD試驗(yàn)、血清抗結(jié)核抗體等檢查;(5)對與確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者，采用預(yù)防性抗結(jié)核藥物化療，服藥方案:HR(異煙肼0.3～0.4 g/d，利福平0.45～0.60 g/d)，療程2個(gè)月;(6)對本單位其他人員進(jìn)行跟蹤觀察體檢。

1.4 治療方法與結(jié)果判定

對肺結(jié)核患者采用化學(xué)治療，初治方案為2HRZP/4HR(H代表異煙肼、R代表利福平、Z代表乙胺丁醇、S代表鏈霉素、P代表吡嗪酰胺)。結(jié)果判定:顯效，痰菌轉(zhuǎn)陰，癥狀體征消失，X線片顯示病灶基本或明顯吸收，空洞閉合;有效:痰菌轉(zhuǎn)陰，痰菌指數(shù)較治療前明顯減少，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，X線片顯示病灶無明顯變化;無效:痰菌持續(xù)陽性，癥狀體征惡化，X線片顯示病灶較治療前明顯進(jìn)展。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.1.1 年發(fā)病情況 146例肺結(jié)核患者的年發(fā)病人數(shù)見圖1。發(fā)病率:2008年42例(0.93‰)，2009年38例(0.84‰)，2010年27例(0.60‰)，2011 年22例(0.49‰)，2012 年17例(0.38‰)。

圖1 2008－2012年南戰(zhàn)區(qū)部隊(duì)肺結(jié)核發(fā)病情況

2.1.2 季節(jié)分布 一年四季均有肺結(jié)核病例發(fā)生，但以夏季的5－10月較多見，共發(fā)生97例，占66.4%。

2.1.3 兵種、軍齡和職業(yè)分布 兵種分布方面，陸、海、空軍部隊(duì)均有肺結(jié)核病例發(fā)生，5年中，3個(gè)兵種分別發(fā)生肺結(jié)核50例、49例、47例，各兵種之間發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。職業(yè)方面，有些職業(yè)的肺結(jié)核發(fā)病率較低，如飛行員、潛艇人員、指揮機(jī)關(guān)人員等;而有些部門如醫(yī)院工作人員，發(fā)病率相對較高。年齡和軍齡方面，以18～30歲年齡段發(fā)病較多，共發(fā)生87例(59.6%)，其中，軍齡1～3年的發(fā)病率最高，發(fā)生肺結(jié)核56例(38.4%)。

2.2 肺結(jié)核的臨床特征

2.2.1 臨床表現(xiàn) 主要有咳嗽114例(78.0%)，胸悶86例(58.9%)，咳痰82例(56.2%)，胸痛59例(40.4%)，發(fā)熱46 例(31.5%)，盜汗40例(27.4%)，咯血26例(17.8%)，體質(zhì)量減輕(＞1 kg)23例(15.8%)，肺部聞及干濕羅音20例(13.7%)，呼吸困難3例(2.1%);無任何癥狀、體征者均為體檢行X線胸片/CT檢査時(shí)發(fā)現(xiàn)，共33例(22.6%)。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血沉:增快59例(40.4%)，正常87例(59.6%);(2)血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)增高31例(21.2%)，正常98例(67.1%)，降低17例(11.6%);血紅蛋白降低18例(12.3%)，正常114例(78.1%)，增高14例(9.6%)。(3)結(jié)核細(xì)菌學(xué)檢查:①血清結(jié)核抗體:IgM陽性31例(21.2%)，IgG陽性70例(47.9%)，二者均陰性76例(52.0%);②痰結(jié)核菌檢查:痰液抗酸桿菌陽性48例(32.9%)，陰性98例(67.1%);痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性52例(35.6%%)，陰性94例(64.4%);③PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性41例(28.1%)，陽性54例(37.0%)，陰性51例(34.9%)。

2.2.3 影像學(xué)特征 所有患者均經(jīng)X線胸片及(或)胸部CT檢查確認(rèn)，影像學(xué)表現(xiàn)多為滲出、纖維增殖性改變，其中伴空洞25例，占17.1%。病變位置:146例患者中，上肺病變92例(63.0%)，其中右上肺44例，左上肺32例，雙上肺16例;中肺病變29例(19.9%)，其中右中肺17例，左中肺9例，雙中肺3例;下肺病變25例(17.1%)其中右下肺16例，左下肺8例，雙下肺1例。

2.3 治療和疫情控制情況

(1)治療情況:146例肺結(jié)核治療2個(gè)療程結(jié)束時(shí)，顯效133例(91.1%)，有效11例(7.5%)，無效2例(1.4%)，總有效率為98.6%。顯效病例觀察12個(gè)月，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率1.5%(2/133)。(2)疫情控制情況:與肺結(jié)核密切接觸的人未見肺結(jié)核發(fā)生，患者所在單位也未發(fā)生繼發(fā)性、聚集性肺結(jié)核患者。

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種呼吸道傳染病，我國是全球結(jié)核病和耐多藥結(jié)核流行相對嚴(yán)重的國家之一，疫情特點(diǎn)呈“三高一低”，即患病率(包括活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、菌陽患病率、涂陽患病率)高、死亡率高、耐率藥率(包括初始耐藥率、繼發(fā)耐藥率)高、年遞降率(包括肺結(jié)核患病率年遞減率、涂陽患病率年遞減率)低;而且，我國復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者占每年結(jié)核病登記患者的15% ～20%，患病率45人/10萬人，絕大多數(shù)普通人群均受到結(jié)核桿菌尤其是耐藥結(jié)核桿菌的威脅［5－6］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國軍隊(duì)肺結(jié)核的發(fā)病人數(shù)始終保持在一個(gè)較高水平，是影響我軍部隊(duì)官兵健康、影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的主要傳染病之一［4，7－8］。我軍南戰(zhàn)區(qū)部隊(duì)所處的地理位置、氣候條件、工作生活及訓(xùn)練環(huán)境與其他內(nèi)陸部隊(duì)顯著不同，如海島、礁盤等，屬于熱帶、亞熱帶季風(fēng)氣候，濕度大，降雨多，人群密集。一方面容易發(fā)生肺結(jié)核病，另一方面，一旦發(fā)生肺結(jié)核又易造成群體疫情暴發(fā)，尤其是耐多藥菌感染會(huì)給治療及疫情控制帶來較大麻煩，因此，肺結(jié)核防治一直是我軍傳染病防疫工作的重點(diǎn)。

本組資料顯示，南戰(zhàn)區(qū)部隊(duì)肺結(jié)核的流行病學(xué)特點(diǎn)是:(1)2008－2012年，患病率總體上呈逐年下降趨勢，發(fā)病季節(jié)以夏秋季的5～10月多見。這與國內(nèi)報(bào)道的冬春季節(jié)的發(fā)病情況有所差異［9］。分析原因，可能與南方戰(zhàn)區(qū)夏秋季氣候潮濕、晝夜溫差較大、艦艇封密、工作環(huán)境長時(shí)間開空調(diào)等因素易引起結(jié)核菌室內(nèi)傳染有關(guān)。(3)發(fā)病年齡以18～30歲多見，尤其是軍齡在3年以內(nèi)者多發(fā)，原因可能與大多數(shù)新兵來自農(nóng)村，肺結(jié)核的自然免疫力相對較低，一旦感染結(jié)核菌就容易發(fā)病。提醒在新兵入伍時(shí)注意嚴(yán)格把關(guān)。此外，醫(yī)院工作人員為肺結(jié)核易感者，可能與接觸開放性肺結(jié)核患者較多和偶有防護(hù)不到位有關(guān)，尤其是當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)更發(fā)生肺結(jié)核。因此，應(yīng)定期加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員肺結(jié)核防治知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格消毒隔離管理，防止醫(yī)院交叉感染。

本組肺結(jié)核的臨床特點(diǎn):(1)起病多較緩慢，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等癥狀;約有1/3的患者伴盜汗、低熱;約15%有咯血，呼吸困難少見;臨床體征少，僅有約15%的患者可見體質(zhì)量減輕、肺部可聞及干濕性羅音;(2)實(shí)驗(yàn)室檢查約40%的患者可有血沉增快，僅有10%的患者有貧血，20%的患者出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)增高;(3)結(jié)核病原學(xué)檢查中，約半數(shù)(48%)患者結(jié)核抗體IgG呈陽性，約20%的患者IgM呈陽性;PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性、陽性和陰性的比例各占約1/3(28%:37%:35%);痰涂片查抗酸桿菌和痰培養(yǎng)查結(jié)核桿菌其陽性率也僅約1/3;(4)胸部影像學(xué)示肺部病變以上肺為主，占63%，中肺和下肺也均可見結(jié)核病灶;(5)約有1/4(25.3%)的肺結(jié)核患者無任何癥狀、體征;并且大多數(shù)患者無明顯肺結(jié)核密切接觸史。

本研究結(jié)果提示，由于許多患者缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、消瘦、乏力等，肺部羅音體征不多，因此，早期診斷肺結(jié)核的關(guān)鍵在于思想上重視。對有呼吸道癥狀者應(yīng)注意詢問與肺結(jié)核尤其是開放性肺結(jié)核患者有無密切接觸史;對對癥處理無效者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸部X線片檢查;如仍有疑問或鑒別有困難，可進(jìn)行胸部CT檢查及結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、痰查抗酸桿菌等檢查，并進(jìn)行綜合判斷;對不明確的肺部陰影也可給予足量抗生素治療2周再復(fù)查胸部X線片或CT片，如果病灶無吸收或吸收不明顯，可給予診斷性抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，如2～3周治療后肺部病灶明顯吸收，則支持肺結(jié)核臨床診斷。有研究報(bào)道，正常人群與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸后罹患肺結(jié)核的概率較高，通常的做法是:對與肺結(jié)核涂陽患者密切接觸、年齡大于15歲、結(jié)核菌素(TST)皮試硬結(jié)≥10 mm、沒有接種過卡介苗的人群，以及無論是否接種過卡介苗但皮試硬結(jié)≥15 mm者，給予抗結(jié)核化學(xué)藥物預(yù)防性治療。國外研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)不到上述服藥標(biāo)準(zhǔn)的與活動(dòng)性肺結(jié)核患者接觸者，經(jīng)2年觀察后肺結(jié)核病的發(fā)病率達(dá)3.2%［11］。本組資料也顯示，預(yù)防肺結(jié)核疫情的發(fā)生，除了早期診斷、早期治療、及時(shí)通報(bào)疫情、做好消毒隔離等以外，對于與開放性肺結(jié)核患者密切接觸者，尤其是與艦艇部隊(duì)、空軍、出海遠(yuǎn)航、參加緊急任務(wù)的人員等密切接觸者，除體檢行X線胸片檢查外，還應(yīng)常規(guī)服用如異煙肼、利福平/利福噴汀等抗結(jié)核藥預(yù)防性治療，最大限度防止肺結(jié)核的疫情暴發(fā)和流行。

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