熊去氧膽酸治療HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者療效分析及其對外周血Th17、Treg水平影響

沈揚，俞遜婕，方年，楊朝暉

(浙江省臺州市第一人民醫院 感染科，浙江 臺州 318020)

肝硬化為臨床常見慢性進行性肝病，而長期高病毒載量(HBV-DNA≥107拷貝/mL)的存在是導致肝硬化的重要原因[1-2]，早期由于肝臟代償功能較強患者無明顯癥狀，后期主要表現為肝功損傷以及門脈高壓，受累多系統，晚期常出現肝性腦病、上消化道出血、腹水、繼發感染、癌變等并發癥[3-4]。肝硬化是由于組織結構紊亂導致的肝功能障礙，目前尚無有效根治方法，主要在于早期發現，及時阻止病程進展[5-6]。近年研究發現熊去氧膽酸尚具有保護肝細胞膜和改善免疫的作用，本研究探討熊去氧膽酸對HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒療效及安全性，對患者外周血Th17、Treg水平影響現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月至2014年2月浙江省臺州市第一人民醫院感染科診治的80例HBeAg陽性高病毒載量乙型肝硬化患者，男48例，女32例;年齡33～58歲，平均年齡(51.6±5.7)歲，依據Child-Pugh評分標準，25例 A級，27例 B級，28例C級。按2010年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》中有關乙肝肝硬化的診斷標準，所有患者HBeAg陽性，且HBV-DNA≥107拷貝/mL。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。其中觀察組男25例，女15例，年齡33～57歲，平均年齡(50.9±6.0)歲，12例A級，13例B級，14例C級;對照組男23例，女17例，年齡33～58歲，平均年齡(52.3±5.4)歲，13例A級，14例B級，14例C級。對照組與觀察組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 排除標準 肝惡性腫瘤，腎功能不全，自身免疫性肝炎和嚴重心腦血管疾病，代謝性肝病，藥物性肝炎，精神病患者等。

1.3 治療方法 對照組患者根據病情給予常規對癥治療，觀察組則在對照組的基礎上加服熊去氧膽酸片[格林菲爾德(江蘇)藥業有限公司，國藥準字H32024014]50 mg/d，療程12個月。治療前患者均簽署知情同意書，隨訪時間12個月。

1.4 指標檢測 治療過程中患者血常規、肝功、HBV等監測，采用實時熒光定量PCR法檢測HBV-DNA的含量(杭州艾康生物技術有限公司)，采用ELISA法檢測血清乙型肝炎病毒標記物(上海實業科華生物技術有限公司);采用Olympus AU2700型全自動生化分析儀測定肝功能相關指標?；颊哂谥委熐昂笄宄靠崭钩槿⊥庵苎? mL，細胞分離培養后流式細胞儀檢測(美國Becton-Dickson公司)，記錄Th17、Treg細胞占外周血CD4+淋巴細胞比例[7]。

1.5 隨訪 患者治療過程中定期監測肝腎功能/HBV-DNA定量，隨訪時間12個月，觀察并記錄并發癥發生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗;計量資料用“”表示，采用 t檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后肝功指標情況比較 與治療前比較，治療后觀察組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性降低(P＜0.01)，差異具有統計學意義，對照組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性降低(P＜0.01)，差異具有統計學意義;治療后觀察組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性低于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 患者治療前后ALT、AST、ALB、TBil水平比較()Tab.1 Comparison of levels of ALT，AST，ALB，TBil of patients before and after treatment()

表1 患者治療前后ALT、AST、ALB、TBil水平比較()Tab.1 Comparison of levels of ALT，AST，ALB，TBil of patients before and after treatment()

＊＊P ＜0.01，與治療前比較，compared with before treatment;ΔΔP ＜0.01，與對照組比較，compared with control group

組別 例數 時間 ALT(U/L) AST(U/L) ALB(g/L) TBil(μmol/L)對照組 40 治療前 106.5±17.8 151.5±33.1 123.7±16.4 68.2±14.9治療后 72.4±18.3＊＊ 92.1±22.7＊＊ 78.9±15.4＊＊ 49.4±16.1＊＊觀察組 40 治療前 105.2±22.9 152.8±19.8 124.2±17.1 66.9±13.2治療后 36.9 ±11.6＊＊ΔΔ 47.6 ±12.1＊＊ΔΔ 43.2 ±6.7＊＊ΔΔ 28.7 ±7.5＊＊ΔΔ

2.2 患者治療后HBV-DNA轉陰率、HBV-DNA下降幅度比較 治療后，2組患者HBV-DNA轉陰率、HBV-DNA下降幅度比較，觀察組的 HBV-DNA轉陰率(85.0%)顯著高于對照組(7.5%)，差異具有統計學意義(χ2=48.322，P ＜0.01);觀察組的HBV-DNA下降幅度顯著高于對照組，差異具有統計學意義(t=11.490，P ＜0.01)，見表2。

表2 患者治療后HBV-DNA轉陰率、HBV-DNA下降幅度比較Tab 2 Comparison of the negative rate and descend range of HBr-DNA of patients after treatment

2.3 患者治療后ATL復常率、HBeAg轉陰率比較 治療后，2組患者ATL復常率、HBeAg轉陰率比較，觀察組的ATL復常率(52.5%)顯著高于對照組(15.0%)，差異具有統計學意義(χ2=12.579，P ＜0.01);觀察組的 HBeAg轉陰率(57.5%)顯著高于對照組(17.5%)，比較差異具有統計學意義(χ2=13.653，P ＜0.01)，見表3。

表3 患者治療后ALT復常率、HBeAg轉陰率比較(%)Tab 3 Comparison of the recovery rate of ALT，HBeAg negative rate of patients after treatment(%)

2.4 患者治療后并發癥情況比較 80例患者經治療后隨訪12個月并發癥發生情況比較，其中觀察組患者均未出現死亡、原發性肝細胞癌、自發性腹膜炎，出現消化道出血2例(5.0%)，對照組死亡1例(2.5%)，原發性肝細胞癌 2例(5.0%)，自發性腹膜炎3例(7.5%)，消化道出血3例(7.5%)，2 組比較差異均無統計學意義(χ2=1.01，χ2=2.05，χ2=3.12，χ2=0.21，P ＞0.05)。

表4 患者治療后并發癥情況比較[n(%)]Tab 4 Comparison of complications of patients after treatment[n(%)]

2.5 患者治療后Th17、Treg細胞比例變化 乙肝患者經過治療后，2組患者Th17水平升高，Treg水平降低，觀察組Th17水平顯著高于對照組，Treg水平顯著低于對照組，Th17/Treg比值高于對照組(P＜0.01)。

表5 患者治療后Th17、Treg細胞比例變化()Tab 5 Change in the ratio of Th17，Treg cells of patients after treatment()

表5 患者治療后Th17、Treg細胞比例變化()Tab 5 Change in the ratio of Th17，Treg cells of patients after treatment()

＊＊P ＜0.01，與治療前比較，compared with before treatment;ΔΔP ＜0.01，與對照組比較，compared with control group

組別 例數 時間 Th17細胞(%) Treg(%) Th17/Treg 比值對照組 40 治療前 2.06±1.08 9.15±1.21 0.23±0.08治療后2.11±0.83 8.86±1.07 0.24±0.09觀察組 40 治療前 2.05±1.05 9.18±1.08 0.22±0.10治療后 2.84±0.86＊＊ΔΔ 7.46±1.01＊＊ΔΔ 0.36±0.07＊＊ΔΔ

3 討論

乙肝肝硬化患者主要發病機制為乙肝病毒復制造成肝組織長期炎癥，有效控制乙肝病毒復制可改善肝功能，保護肝組織，因此，在乙肝肝硬化患者治療中抑制乙肝病毒復制具有關鍵作用[7-8]。慢性乙肝患者肝組織與血清HBV-DNA水平相關，由于不是直線相關，慢性乙肝患者血清HBV-DNA載量水平不能推測肝組織HBV-DNA水平，肝硬化患者均應進行抗病毒治療[9-10]，目前對于親水性膽酸藥物治療不同病毒載量肝硬化患者療效有待于深入研究。本文探討親水性膽酸對HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒療效及安全性，對患者外周血Th17、Treg水平影響。

熊去氧膽酸是一種親水性膽汁酸，可改變膽汁酸池中親水膽汁酸和疏水膽汁酸的比率，促進內源性膽汁酸如鵝去氧膽酸(CDCA)、石膽酸(LCA)的排泌，改善膽汁淤積。目前主要用于原發性硬化性膽管炎、原發性膽汁性肝硬化等膽汁淤積性肝病的治療，療效較為肯定。有研究顯示[11-12]，熊去氧膽酸具有保護肝細胞膜和改善免疫的作用，其作用機制可能與熊去氧膽酸調控肝細胞的細胞周期、凋亡和蛋白質生物合成有關。本研究結果表明，80例患者治療前后肝功指標比較，治療后2組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性降低，差異具有統計學意義;治療后觀察組ALT、AST、ALB、TBil水平均顯著性低于對照組，差異具有統計學意義，表明對于HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒治療后肝功改善有顯著療效。經治療后，2組患者HBV-DNA轉陰率、HBV-DNA下降幅度比較，觀察組HBV-DNA轉陰率(85.0%)顯著高于對照組(7.5%)，HBV-DNA下降幅度顯著高于對照組，差異具有統計學意義，觀察組ALT復常率(52.5%)、HBeAg轉陰率(57.5%)顯著高于對照組(15.0%、17.5%)，表明對于HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒治療后病毒性轉陰方面有顯著療效。

HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者抗病毒治療，治療后并發癥情況比較，觀察組死亡、原發性肝細胞癌、自發性腹膜炎，消化道出血等發生率均低于對照組，均無統計學意義，本研究觀察期較短，可能未充分暴露藥物不良反應等問題，有待于進一步擴大樣本，增加觀察時間。對于失代償期肝硬化患者容易發生各種并發癥，預后情況較差，抗病毒治療可延緩患者病情進展，不能夠逆轉肝病理變化[13-15]治療后2組患者Th17水平升高，Treg水平降低，觀察組Th17水平顯著高于對照組，Treg水平顯著低于對照組，Th17/Treg比值高于對照組;提示，乙肝核心抗原升高Th17細胞數，Treg細胞數降低，誘發類似抗病毒的免疫分化，熊去氧膽酸通過增加Th17細胞數，降低Treg細胞數，發揮抗病毒效應。Th17、Treg在免疫防御中具有重要作用，Th17/Treg比率升高可反映炎癥反應加重，有研究表明，熊去氧膽酸可激活mTOR通路，上調HIF-1a表達，抑制Foxp3表達，影響Th17/Treg 水平[16]。

綜上所述，熊去氧膽酸可顯著改善HBeAg陽性高病毒載量乙肝肝硬化患者肝功能，提高HBeAg轉陰率，抑制HBV病毒復制，延緩病情發展，且不良反應較少;熊去氧膽酸可增加患者Th17細胞數，降低Treg細胞數，可能是其抗病毒作用機制之一。

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