我國心梗及時急診救治率僅5%

王麗

我國重大心腦血管等急重癥的救治現況亟待改進。

根據《2014年中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示，我國心腦血管疾病死亡率處于城鄉居民主要疾病死亡率的首位（約40%）并呈上升趨勢，對患者及其家庭、社會造成嚴重影響和沉重負擔。

一直以來，我國十分關心重視重大心腦血管醫療急救體系的建設，作為醫療改革的重要內容和民生工程投入了大量資源。

重大心腦血管急救體系中，各個環節的規范化建設現狀如何？取得哪些進展？ 推進過程中，哪些亟待解決？

就上述問題，《民生周刊》記者對國家衛計委醫政管理局心血管疾病介入診療技術管理專家工作組組長、北大醫院心內科主任霍勇進行專訪。

民生周刊：重大心腦血管急救體系建設的必要性是什么？

霍勇：醫改往縱深發展，其發展方向越來越明確；保基本，強基層，建機制。

在保基本里面，到底哪些是政府的基本，要搞清楚。現在看，保基本就是要把基層醫療做好，這不錯。

但還有一種重要“基本”不容忽視。

重大心腦血管急救體系的建設同樣需要政府出資、管理、推動。

醫療急救體系是否完善、運行是否流暢，直接決定了急性心腦血管疾病的救治結果。

時間對于急性心腦血管疾病等高致死性疾病的救治至關重要，直接決定了患者的預后，必須爭分奪秒。因此需要建立科學的急性心腦血管疾病區域救治體系，最大限度地縮短早期救治時間，提高急性心腦血管疾病救治成功率，降低病死率及致殘率，有效降低疾病負擔。

我國經過數十年的蓬勃發展，從相關技術熟練掌握及更新角度而言，目前已與國外差別不大，但在系統組織及具體實施的層面則遠遠落后于歐美發達國家。

因此，構建并完善政府、社會、院前急救、醫院四位一體的急性心腦血管疾病區域救治網絡勢在必行。

民生周刊：目前，我國重大心腦血管急救體系發展現狀如何？

霍勇：在各級政府部門的大力支持和各級醫療機構的共同努力下，醫療急救體系各個環節的規范化建設有了長足的進步，隊伍得到不斷充實，裝備逐年改善，工作和管理水平也逐步提高。

但是，該體系在送治率方面，還有很大上升空間。

以急性心肌梗死為例，在急救體系完善的歐美發達國家中急性心肌梗死患者的及時急診救治率高達80%以上，而我國只有約5%的急性心肌梗死患者能夠接受及時的急診救治。

民生周刊：較之發達國家，5%的送治率確實很低。那么在推進該體系建設過程中，遇到的問題有哪些？

霍勇：急性心腦血管疾病救治延誤由醫療急救系統及患者因素共同決定。

我國的急救模式分為院前獨立型、指揮型、依托型及依附型模式。急救網絡建設規劃布局不合理、急救指揮缺乏統一調度等因素將直接導致經院前急救體系轉運的患者出現救治延誤。

急救車輛是實施院前急救的主要工具，但我國很多地區現有的數量及配置水平不能滿足需要。急救系統運行的急救車大都存在設施設備條件參差不齊，急救藥品配備不到位等現象，使其相應的檢查、搶救及信息共享等能力難以保證。

院前急救體系及院內救治體系是構成醫療急救體系的主要組成部分，而實現二者的銜接則是科學構建醫療急救體系的關鍵環節。

然而，我國的院前急救和院內救治系統分屬于相對獨立的醫療機構，目前兩者僅僅限于表面和形式上的連接，缺乏有效的信息溝通是問題的關鍵所在。

此外，急救隊伍人員老化、人員流失、專業素質不高是制約醫療急救體系建設的客觀事實，是需要高度重視并亟待解決的問題。

民生周刊：您剛才提到，患者本人也是影響急性心腦血管救治延誤的因素，該如何理解？

霍勇：這主要體現在公眾撥打電話呼叫急救車理念不強。

從我近期做的調研結果來看，全國14個城市，53家醫院中，急性心肌梗死的患者由救護車送醫的只占24%，病人由家屬送醫的占到50%，25%是轉院而至。

要知道急救車是最好的轉運手段，只有專業的救治體系盡早介入，才能更有效地降低延誤 。對于公眾來說，撥打急救車這一理念一定要有。

民生周刊：在推進過程中，哪些痛點是近期內無法解決的？

霍勇：全國范圍內只有約5%的患者能夠接受急診介入治療。痛點在基層。

救治率低與我們在一段時間內對心肌梗死救治的理念上出現誤導有關。患者一旦得了心肌梗死，就一定要到大醫院做介入。

事實上，早期再灌注治療是降低ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者死亡率的關鍵，而早期再灌注治療包括兩個部分，一是做介入（PCI），另外一方面就是靜脈溶栓。

靜脈溶栓在20世紀80年代初就已開始，不過，介入治療較為完善后，就把溶栓給否定了。其實，在基層能很快做介入的畢竟是少數，介入在基層的可及性太差。

結合我國實際國情，在心肌梗死急救規范中，我們應設計急診介入治療+靜脈溶栓方案。對沒條件做急診介入患者，實施先溶栓再去有條件醫院做介入治療。溶栓有70%～80%的血管開通率，這無疑給介入贏得時間。另外，靜脈溶栓技術要求較之介入更容易在基層普及。

不過，要轉變這一觀念，需要很長一段時間。

民生周刊：您剛才也提到過，我國介入治療相關技術熟練掌握及更新角度已較為完善，因此介入治療也成為治療冠心病的主流方式。但查看近期文獻發現，有研究表明在治療穩定性心絞痛時，支架與藥物療效相差不大。另外，據報道，有患者被一次性置入5枚支架，這被認為是一種“濫用”您怎么看這個問題？

霍勇：僅以置入支架數目作為是否“濫用”的依據不科學。冠心病分成兩大部分，穩定性心絞痛和急性冠脈綜合征這兩部分。你所述屬于前者，穩定性心絞痛（除了極個別案例），一般情況下做支架吃藥是一樣的，沒差別。

急性冠脈綜合征又分兩部分：對于心電圖上ST段抬高的心肌梗死，必須要做支架以便有效降低病人的死亡率。另外一部分，對于心電圖上ST段不抬高的急性冠脈綜合征患者。這部分做支架與否，必須得進行危險分層。醫學上有危險分層的方法，如果屬于高危范疇，就適合做支架，單吃藥就不行。那危險度低的，就不需要做支架，或者說隨訪以后再判斷。

盡管都叫冠心病，但對介入治療的需求，治療以后對病人的改善，預后的變化完全不一樣。

從過去5年我收集的數據來看，基本上急性冠脈綜合征患者大概占了接近90%，穩定性心絞痛只占了10%。

當然，這里面也不能說絕對沒有問題，因為在急性冠脈綜合征里面，有25%是心電圖上ST段抬高的心肌梗死，那是絕對要做的。還有接近60%的病人，需要進行危險分層。我相信這里大部分也都需要做介入，但不排除有小部分病人，沒有得到很好的危險分層而被置入支架。

不過，總的來說，中國冠心病的介入治療適應性沒有問題。

民生周刊：關于繼續推進重大心腦血管疾病建設，有哪些建議？

霍勇：具體建議來自四個方面。

第一在院前急救體系建設方面。需要由各地方政府主導整合急救資源，合理規劃急救網絡；將醫療急救體系建設納入到城市保障體系建設的整體范疇之中，進行統一指揮調度；逐步建立與交通等其他部門的聯動機制，合理規劃患者的轉運路線，并保證急救車輛的道路通行優先權；增加財政經費投入用于急救指揮中心相關的軟硬件建設與升級。

第二在急救車基礎設備建設方面。應按照急救網絡規劃，按照輻射半徑增加急救車輛配置，全區域覆蓋；為急救車配備車載通訊、GPS等信息化系統和車載搶救裝備，提高心肌梗死等急性心腦血管疾病的急救能力；建立傷病分類管理制度，依據病情派出符合救護條件的車輛，提高急救資源的合理利用率。

第三，需要增加投入建立以急救車為紐帶的信息共享平臺，逐步實現院前急救與院內救治的無縫銜接。通過建立院前與院內之間信息的雙向傳輸，使急救車實時接受急救中心調度，合理接受分派的任務；使急救車實時掌握目標醫院的資源配置情況，準確及時地轉運患者到達醫院；使醫院及時掌握患者情況，盡早啟動院內救治流程。

最后，需要在建立合理的人員流動及人才聘用機制的同時，增加財政經費用以加強隊伍建設，通過提高人員待遇，改善工作和生活條件，減少人員流失；加強學科建設，通過開展業務培訓及考核，提高從業人員的專業水平，從而增強核心競爭力。