氣管切開時機對重癥腦外傷的影響

宗俊峰

(臨汾市人民醫院重癥醫學科,山西 臨汾 041000)

氣管切開時機對重癥腦外傷的影響

宗俊峰

(臨汾市人民醫院重癥醫學科,山西 臨汾 041000)

目的 探討氣管切開時機對重癥腦外傷患者的影響。方法 回顧性分析2009年6月至2014年6月收治的84例重型腦外傷患者的臨床資料，按照經口插管機械通氣(MV)時間將上述患者分為早期氣管切開組(≤7 d，共40例，以下稱為早期組)和晚期氣管切開組(>7 d，共44例，以下稱為晚期組)，比較2組患者行經皮擴張氣管切開術(PDT)前后各時間及預后指標，分析PDT和MV時間與住院時間的相關性。結果 早期組的經口氣管插管MV時間、手術時間、術后MV時間、總MV時間、術后住ICU時間、ICU住院時間均明顯短于晚期組，比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。早期組的ICU住院病死率為15%，住院病死率為22.5%；晚期組的ICU住院病死率為15.91%，住院病死率為22.73%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。單因素分析顯示，總MV時間與手術時間呈正相關；多因素方差分析顯示，總MV時間為ICU住院時間延長的獨立危險因素。結論 行早期氣管切開可縮短重癥腦外傷患者的機械通氣時間和ICU住院時間，但對預后無影響。

重癥腦外傷； 氣管切開； 機械通氣

重癥腦外傷屬于臨床急危重癥之一，患者的病情十分危急，隨時都有生命危險，因此保持氣管通暢是搶救此類患者的首要任務。目前，臨床上治療重癥腦外傷的主要方法有氣管切開術和氣管插管術，通過行機械通氣以保持呼吸通暢，盡快使患者恢復自主呼吸[1]。近年來，隨著微創氣切技術的不斷發展，經皮擴張氣管切開術(PDT)作為一種易于操作的微創技術在ICU的應用日益廣泛。多項研究證實，早期氣切可減少呼吸機依賴和鎮靜劑的應用，提高脫機率和氣道管理水平，有助于降低呼吸機相關性肺炎的發生率和患者的病死率[2]。本文回顧性分析了臨汾市人民醫院收治的84例重型腦外傷患者的臨床資料，探討了氣管切開時機對重癥腦外傷患者的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨汾市人民醫院2009年6月至2014年6月5年間收治的84例重型腦外傷患者為研究對象，上述患者均行PDT，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分均<9分。按經口插管機械通氣(MV)時間將上述患者分為早期氣管切開組(≤7 d，共40例，以下稱為早期組)和晚期氣管切開組(>7 d，共44例，以下稱為晚期組)。其中早期組有男24例，女16例，年齡25～68歲，平均(47.25±12.68)歲；入住ICU 24 h內急性病生理學和長期健康評價(APACHE)Ⅱ評分為(25.84±6.56)分；創傷指數為(18.90±4.07)分；GCS評分為(6.08±2.35)分，開顱手術29例。晚期組有男26例，女18例，年齡23～67歲，平均為(46.89±12.48)歲；APACHEⅡ評分為(25.91±6.42)分；創傷指數為(18.87±4.12)分；GCS評分為(6.11±2.19)分，開顱手術34例。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 手術方法

所有患者均行經皮擴張氣管切開術，患者仰臥并墊高肩部，頭向后仰，展露頸前部，對皮膚常規消毒，以氣管軟骨環1～2間隙(或2～3間隙)為穿刺點，行局部麻醉后以穿刺點為中心橫切皮膚長1.5 cm 左右，使用套管針與有少量水的注射器相連接，向氣管內垂直刺入，確認后穿刺針退出并留置套管針。該針頭稍指向下，然后沿其送入導絲，隨后套管針退出，使用擴張器沿導絲預擴，再使用擴張鉗擴開氣管前組織，直至可容納氣管套管為止。同時將套管內芯、導絲及充氣囊等迅速拔除，固定氣管套管，與呼吸機相連。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者手術前后各時間與預后指標比較

2組患者手術前后各時間指標比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。早期組的ICU住院病死率為15%(6/40)，住院病死率為22.5%(9/40)；晚期組的ICU住院病死率為15.91%(7/44)，住院病死率為22.73%(10/44)，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術時間、MV時間與住院時間的相關性分析

單因素分析結果顯示，總MV時間與手術時間呈正相關；分析結果顯示，創傷指數評分、術后MV時間和總MV時間與延長ICU住院時間存在相關性(P<0.05)，患者的年齡、GCS評分和APACHEⅡ評分與延長ICU住院時間無明顯相關性(P>0.05)；多因素方差分析結果顯示，總MV時間為ICU住院時間延長的獨立危險因素，見表2。

表1 2組患者手術前后各時間與預后指標比較

*P<0.05，#P>0.05，與晚期組比較。

表2 手術時間、MV時間與住院時間的相關性

3 討論

氣管切開術是腦外科和ICU常見術式之一，可減少呼吸機依賴和呼吸機相關性肺炎發生，有效降低腦外科重癥患者的病死率，但關于氣管切開時機對重癥腦外傷患者的療效和預后的影響目前尚存在許多爭議[3]。近年來，多項研究試圖對氣切時機進行準確的定義，但由于患者診斷以及不同病種的通氣指征不同，其相應的觀察指標也不盡一致，大多數研究未在真正意義上解決需要長時間MV的患者是什么樣的患者。有研究發現[4]，早期氣切并未縮短創傷患者的MV時間，也未明顯降低病死率，但該組患者伴腦外傷亞組經分析發現，早期氣切與MV時間存在相關性。因此，為探討氣切時機對創傷患者的影響，應選擇同一疾病MV患者進行氣切評估[5]。

本次研究發現，早期組的經口氣管插管MV時間、氣切后MV時間、總MV時間、氣切后住ICU時間和ICU住院時間均明顯短于晚期組(P<0.05)，而2組患者的ICU病死率和住醫院病死率無明顯差異(P>0.05)。同時，手術時間與總MV時間呈正相關，創傷指數評分、術后MV時間和總MV時間與延長ICU住院時間存在相關性(P<0.05)，其中總MV時間為延長ICU住院時間的獨立危險因素。提示早期氣管切開可有效縮短各時間指標，但對患者的病死率無影響。其中經口插管時間可對總MV時間產生直接影響，進而影響到ICU住院時間。究其原因，可能與經口插管所引發的HAP和VAP是導致MV時間延長的重要因素有關。有研究[6]發現，早期氣切可減少HAP和VAP發生，縮短暴露風險時間，進而提高脫機成功率，縮短MV時間。

綜上所述，選取≤7 d的氣管切開時機對重癥腦外傷MV患者具有重要的臨床意義，可有效縮短各項時間指標，提高ICU效率，但對患者的病死率、預后無明顯影響。

[1] 何亞麗.經皮氣管切開時機對危重癥患者預后的影響[J].中國醫學工程，2014，22(5)：70-71.

[2] 陳德珠，林敬成，江倩華，等.早期經皮擴張氣管切開術在重型顱腦損傷患者中的應用[J].現代診斷與治療，2012,23(9)：1349-1350.

[3] 陳乃峰.氣管切開術治療重癥腦外傷臨床分析[J].吉林醫學，2012,33(15)：3190-3191.

[4] 劉千祥.淺談氣管切開術在重癥腦外傷中的應用[J].中外醫療，2011,30(1)：39-40.

[5] 張庚，胡馬洪，陳揚波，等.氣管切開時機對重型腦外傷的影響研究[J].中華危重癥醫學雜志，2011,4(4)：22-26.

[6] 謝先舉.氣管切開術治療90例重癥腦外傷療效分析[J].當代醫學，2014,20(4)：68-69.

(責任編輯：劉大仁)

2014-09-20

R651.1+5

A

1009-8194(2015)02-0050-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.022