腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖癥的近期療效觀察

高斐 趙浩亮 韓建立 郗光霞

隨著社會進步及生活水平的提高，肥胖人群逐年增加，肥胖癥已成為人類所面臨的最嚴重的公共健康問題之一[1]。腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）是目前較常用的減肥手術之一，除了具有手術操作簡單、減重效果好及術后并發癥少等優點外[2]，還可以有效改善肥胖癥相關代謝性疾病，尤其是2型糖尿病[3]。2013年2月-2014年5月，本科行LSG治療了7例肥胖癥患者。本文總結并探討LSG治療肥胖癥及相關代謝性疾病的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共7例肥胖癥患者，女5例，男2例，年齡22~61歲，體重100~140 kg，體重指數31.56~56.50 kg/m2，超重體重27.13~81.53 kg，明確所有病例均無家族遺傳性肥胖癥病史。術前完善血脂、空腹血糖、甲狀腺功能，尿17-羥皮質類固醇、頭顱MRI、腹部CT等檢查，明確有無胰島素瘤、垂體瘤、甲狀腺功能減退癥、Cushing綜合征等內分泌失調引起的繼發性肥胖。患者合并肥胖相關疾病如下，4例合并2型糖尿病，2例合并高胰島素血癥，5例合并有高血壓，3例合并高脂血癥。本組病例納入標準：（1）BMI≥35 kg/m2或BMI≥30 kg/m2但存在退行性關節病、高血壓、高脂血癥、冠心病、2型糖尿病、呼吸睡眠暫停綜合征等合并癥；（2）年齡18~65歲；（3）經內科治療1年以上療效不佳或不能耐受保守治療；（4）了解手術風險和術后生活習慣的改變并有承受能力。排除標準：（1）內分泌失調導致的繼發性肥胖；（2）酒精或藥物依賴性；（3）主要器官功能嚴重異常[4]。

1.2 手術方法 患者取頭高足底分腿仰臥位，建立氣腹并探查腹腔，使用超聲刀在距胃竇4 cm處沿胃大彎側血管弓內游離胃結腸韌帶，逐步離斷胃脾韌帶、胃膈韌帶直至左側膈肌腳，離斷胃短血管、充分游離胃底及胃后壁，置入直徑36F的支撐胃管，在距幽門約5 cm處使用直線切割閉合器緊貼支撐胃管沿胃大彎側行袖狀胃切除，直至希氏角，保留殘胃容積在100 mL左右。殘端使用3-0薇喬線連續漿肌層縫合加固，防止出血和漏。殘胃腔內注入美藍檢查有無滲漏。大彎側標本經臍部切口取出后送病理檢查。放置腹腔引流管，結束手術[5]。

1.3 術后觀察指標及隨訪 術后囑患者嚴格遵照《代謝綜合征術后生活指導》執行。術后采用清流質（術后1周）-流質（術后2周）-軟流質（術后3~12周）-固體均衡食物（術后12周后）漸進式間斷飲食。飲食做到少量多餐，細嚼慢咽，每日補充復合維生素、鐵劑、鈣劑。記錄圍手術期及近期并發癥情況，術前及術后肥胖癥及相關代謝性疾病的癥狀緩解和用藥情況。檢測患者術后1、2、3、6個月體重、體重指數（BMI）、超重體重百分比（EWL%）、空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白及血脂水平。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，術后1、2、3、6個月分別與術前體重、體重指數（BMI）比較，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

7例LSG術順利完成，無中轉開腹。無出血、胃漏、胃排空障礙、電解質紊亂、營養不良等術后近期并發癥。2例在術后3個月余出現脫發，飲食調節后糾正。在6個月的隨訪過程中，7例肥胖癥患者減重效果明顯，體重、體重指數均呈下降趨勢，超重體重百分比呈明顯上升趨勢，見表1。全部患者各項相關代謝性疾病也有了明顯改善，2例伴高胰島素血癥患者空腹胰島素及胰島素釋放試驗均正常，3例伴高血脂患者，血脂恢復正常。4例伴2型糖尿病患者，3例全部停用降糖藥，空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均恢復正常。1例胰島素由每天50單位減為10單位。5例伴高血壓患者4例完全停用降壓藥物，血壓降至正常，1例減量后血壓維持正常。

表1 全部患者LSG術后體重、BMI及EWL%變化情況（x-±s）

3 討論

LSG曾經是減肥手術的第一期手術。近年來國外多項研究表明LSG作為單獨的減肥手術已具有很好的減肥效果[6]。Lakdawala等[7]的一項回顧性分析報道，LSG術后6和12個月的超重體重下降百分比分別為50.8%和76.1%。本組患者術后1、2、3、6個月隨訪，體重指數明顯降低，超重體重百分比呈明顯上升趨勢。術后6個月的超重體重百分比上升與國外水平相當。與其他減肥手術相比，LSG不僅減肥效果明顯，還具有保留了幽門泵及迷走神經功能，不改變胃腸道的生理狀態，遠期并發癥少，不易出現吸收不良、離子紊亂、貧血、骨質疏松等慢性并發癥的優點[2，8-9]，本組病例中，1例患者出現脫發，經過飲食調節后，脫發癥狀好轉。對于手術后效果減肥效果不佳的病例，可改做任何其他形式的減肥手術[10]。LSG減重主要機制是最大程度縮小胃容積，促進飽足感產生，從而減少食物及能量攝入，最后通過消耗體內脂肪組織維持生命活動，達到減肥效果[11]。

LSG在有效減肥的同時，也有效地改善了大部分患者并發的代謝性疾病，尤其是2型糖尿病[3，12]。其機制可能是LSG術切除了大部胃底，可使Ghrelin等激素和饑餓感顯著下降，在2型糖尿病緩解過程中起了重要作用；再者，LSG術后胃排空加快，進而影響葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）、胰高血糖素樣多肽1（GLP-1）、膽囊收縮素（CCK）、神經肽Y（NPY）等分泌，從而使胰島素分泌增加或胰島素敏感性增加，最終使得2型糖尿病獲得緩解[13-14]。

Leonetti等[15]一項前瞻性隊列研究表明，行LSG術后的2型糖尿病患者在1年半的隨訪期中BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標有了顯著的改善，80%的糖尿病患者獲得完全臨床緩解，肥胖相關的代謝性疾病也有了明顯改善。本組患者在隨訪期中，伴2型糖尿病的患者4例，有3例停用降糖藥，空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均恢復正常，伴高胰島素血癥的患者空腹胰島素及胰島素釋放試驗均正常；伴高血壓的患者血壓得到改善；伴高血脂的患者血脂水平基本正常。

本研究結果顯示，LSG對于治療肥胖癥及其相關代謝性疾病的短期療效滿意，是一種安全的手術方式，但遠期療效仍有待于隨訪時間的延長和手術例數的增加來進一步探討。

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