64排螺旋CT血管成像在腦AVM術后評價的應用研究*

關國信 程彥 張永生 王巖 翁志蓬 劉海平 黃正旺 鄭曉昀李強 名強

腦動靜脈畸形（Arteriovenous malformation， AVM）最常見的腦血管畸形，是青壯年人群自發性顱內出血的常見原因之一。CTA對腦AVM的術前評價具有明顯優勢，但對其應用于腦AVM術后評價卻鮮有文獻報道。筆者收集56例經本院手術證實的腦AVM病例，篩選出39個資料完善的病例，術前均完善CTA檢查，術后1周行CTA隨訪，術后1個月行DSA隨訪，由放射科醫師與神經外科醫師對術后CTA進行共同閱片，并與術前CTA及術后DSA進行對比分析，旨在探討CTA在腦AVM術后評價的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月-2015年1月經本院手術證實的腦AVM 56例，篩選出39個資料完善的病例，男25例，女14例，年齡17~46歲，平均27.3歲。因蛛網膜下腔出血急診入院的22例（56%），因腦實質出血急診入院的3例（8%），而因頭痛、癲癇等原因來診的14例（36%）。39例腦AVM術前均完善CTA檢查，術后1周行CTA隨訪，術后1個月行DSA隨訪。

1.2 檢查方法 CTA檢查采用西門子公司64排螺旋CT機（Definition AS），使用雙筒高壓注射器團注非離子型造影劑碘帕醇注射液（370 mgI/mL），劑量按1 mL/kg計算，生理鹽水20 mL，注射速度均為5 mL/s。患者仰臥位，繃帶固定頭顱，掃描范圍自枕骨大孔下緣至顱頂；掃描前囑患者密切配合，不能配合者使用適量安定鎮靜。掃描參數：平掃和增強掃描參數保持一致，管電壓100 kV，管電流175 mAs，掃描層厚4 mm（重建層厚0.6 mm），矩陣512×512，螺距1.2，視野（FOV）220 mm，掃描算法H20f smooth（重建算法H10f very smooth）；增強掃描設為自動觸發，將感興趣區置于觸發層面頸總動脈內，觸發閾值設為80 HU，動脈期延遲掃描時間設為2 s，靜脈期延時掃描時間設為45 s。DSA檢查應用西門子AXIOM Artis Zee ceiling型DSA行全腦血管造影，對比劑使用碘海醇（370 mgI/mL），注射流率2~3 mL/s，單次注射劑量6~9 mL。常規多角度造影檢查，行2D-DSA圖像采集并在工作站行3D重建。

1.3 圖像后處理 掃描結束后，所有數據傳輸至西門子MMWP工作站，使用減影軟件，得到一組去骨的減影原始數據，由3名有經驗的影像科中級或初級醫師通過西門子重建軟件進行血管成像，成像方法主要有容積再現技術（volume rendering， VR）、厚層及薄層最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）。

1.4 圖像分析 分別由3名經驗豐富的影像科副主任醫師及1名手術主刀主任醫師共同閱片，意見不統一時經共同討論達成一致。評估內容主要包括：（1）記錄術區腦葉的切除情況；（2）觀察術后CTA有否異常血管影；（3）通過與術前CTA細致對比，判斷AVM有否殘留；（4）與術后DSA細致對比，判斷術后CTA是否存在漏診誤診。

1.5 統計學處理 數據使用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料應用 字2檢驗分析，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病部位 39例腦AVM均為單發，發生于幕上35例，幕下4例，其中左額葉13例，右額葉8例，左頂葉5例，右頂葉6例，左枕頂葉2例，右枕頂葉2例，左小腦半球2例，右小腦半球2例，見表1。

2.2 術前及術后CTA的對比 39例腦AVM術后未見殘留，未見異常血管影；4例使用了動脈夾輔助，見表1。

表1 39例腦AVM術前及術后CTA比較

2.3 術后CTA及術后DSA對比 術后DSA發現1例位于左側枕頂葉術區邊緣隱約見少許細小異常血管影，未除外術后殘留可能，仍需隨訪觀察，但在術后CTA卻未能顯示；兩者術后殘留的敏感度及準確度差異無統計學意義（P>0.05）。術后CTA檢查未見并發癥出現，1例術后DSA檢查過程出現右側大腦中動脈痙攣，并出現肢體癥狀，后經磁共振DWI序列檢查證實右側基底節區繼發急性腦梗死，見表2。

表2 39例腦AVM術后CTA及DSA的對比

3 典型病例

患者男，59歲，因特發嘔吐、昏迷入院，CT平掃示廣泛蛛網膜下腔出血、小腦上蚓部血腫形成；術前CTA厚層MIP重建及VR帶骨重建顯示幕下腦AVM供血動脈有4條，分別來源于左側小腦下后動脈、左側小腦上動脈、雙側大腦后動脈；術后1周CTA隨訪，VR去骨重建顯示幕下畸形血管團已全部切除，未見殘留，局部見動脈夾輔助，未見金屬偽影形成，見圖1。

圖1 AVM患者64排螺旋CT血管成像圖

4 討論

4.1 腦AVM的病因病理 腦AVM是最常見的腦血管畸形，是胚胎期腦血管的發育異常形成的病態腦血管團，其體積可隨人體發育而增長，由一支或幾支彎曲擴張的動脈供血和靜脈引流，其內沒有毛細血管床，動靜脈之間直接交通，形成短路，導致血流動力學的異常。由于腦AVM血管壁缺乏正常血管平滑肌的完整性，在高血流及高速血流的沖擊下，管壁薄弱處容易發生破裂而引發顱內出血。腦AVM發病年齡多見于10~40歲，是青壯年人群自發性顱內出血的常見原因之一。

4.2 腦AVM的治療 治療腦AVM的方法主要有內科治療、手術切除、血管內栓塞以及放射治療。根治腦AVM唯有手術切除，目的是阻斷供血動脈及切除畸形血管團，解決和預防出血；治療癲癇，消除頭痛，解決盜血，恢復神經功能[1]。一般認為，對于腦深部、重要功能區、高血流量或大型腦AVM，栓塞術是首先考慮的治療方法，降低日后手術切除的難度；位于表淺的非功能區的直徑<3 cm的腦AVM應該首選手術切除[2]；本文39例腦AVM中有36例術前行數字減影血管造影（DSA）檢查，同時行部分血管內栓塞術。腦AVM的手術方式有全切除術、部分切除并殘存病灶電凝燒灼術以及供血動脈結扎[3]。本文35例腦AVM均行全切除術，4例因病變級別較高，行部分切除，并使用動脈夾協助夾閉殘留異常血管團的供血動脈。

4.3 CTA在腦AVM術后隨訪的價值 根治腦AVM唯有手術切除，本文39例腦AVM均行手術切除。手術治療后，療效的判斷即異常血管團是否完全切除、供血動脈是否完全被阻斷等與患者的預后密切相關。DSA作為腦血管病變診斷的“金標準”，長期以來常于腦AVM的術后隨訪，然而，DSA是一項侵入性檢查，操作技術相對復雜，手術技巧要求較高，耗時長，檢查費用較高，不能隨時進行，且具有一定的并發癥，可能誘發顱內出血、腦血管痙攣等[4]。本文有1例術后DSA檢查過程出現右側大腦中動脈痙攣，并出現肢體癥狀，后經磁共振DWI序列檢查證實右側基底節區繼發急性腦梗死。實際上，由于DSA的多種局限性，帶有創傷性且操作技術相對復雜，檢查費用較高，并有一定的并發癥，發生率為0.25%~1%[5]，在日常的臨床工作中很多患者并不愿意該項檢查，尤其是術后隨訪。1990年Kalender等首次應用螺旋CT進行三維血管重建，隨著CT技術快速進步，減影技術及各種后處理技術（VR、MIP、MPR等）已非常成熟[6]，CTA對于腦血管病變診斷的優勢早已經得到普遍認可[7-8]，尤其是64排及以上的CT，掃描能力已達各向同性，可以獲得純動脈期及純靜脈期，能清晰地顯示腦AVM的供血動脈及引流靜脈。與傳統的DSA相比，CTA具有以下優點（表2）：（1）費用低、創傷小、技術難度相對低、檢查時間短；（2）具有原始圖像，可以觀察血管外的情況，對術后評估有一定意義；（3）能對術區進行任意角度旋轉觀察，有助于術后評估。因此，實際工作中，CTA常常作為腦AVM術后復查的首選。腦動脈瘤術后應用CTA進行評估的效用已經得到較多文獻肯定，然而，對腦AVM術后應用CTA進行復查評估的研究，目前國內外尚未見相關報道[9-13]。通過手術前后的CTA對比觀察，39例腦AVM術后均未見異常血管團殘留、未見異常血管影，術區情況也顯示良好；與術后DSA檢查相比，兩者術后殘留評價的敏感度/準確度差異無統計學意義（P>0.05），然而術后DSA隨訪發現其中1例位于左側枕頂葉術區邊緣隱約見少許細小異常血管影，神經外科醫師認為未除外術后殘留可能，仍需隨訪觀察，筆者認為可能與CTA的空間分辨率有關，Walsh等[14]提出，CTA由于受到空間分辨率及掃描層面的限制，有可能對一些細小的供血動脈及引流靜脈顯示不清而漏診，而DSA因其是超選擇性插管造影，所以有可能在顯示細小動脈方面較CTA好。因此，日后工作中應繼續對這方面問題多加注意。

動脈夾常用于夾閉動脈瘤，本文有4例腦AVM術中使用了動脈夾輔助，主要用于夾閉不適宜切除的供血動脈。Sagara等[15]以術后CTA與DSA對比，認為在術中用多個動脈夾或鈷合金動脈夾時，CTA的影像效果受到金屬偽影影響材料為純鈦，仍需DSA判定。以往使用動脈夾多采用鈷合金材料，金屬偽影較明顯，隨著科技發展，純鈦動脈夾的應用，CTA偽影明顯減少，本文有4例使用了動脈夾輔助，均未見明顯偽影形成，術后CTA及DSA隨訪未見異常血管影，證實夾閉徹底。

綜上所述，術后CTA與DSA相比，CTA更為實用和安全，可作為腦AVM術后長期多次隨訪的首選。

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