人工關節置換術治療手部關節損傷的臨床效果觀察

張金鋒 吳夢 王俊國

隨著生活水平提高和交通運輸工具數量的增多，意外事故的發生率越來越高，骨科手部關節損傷的發生率也呈逐年上升趨勢。手部關節損傷是骨外科的常見病和多發病，由于手部關節多且關節活動細膩、靈活度大，很容易在直接或者間接的外力作用下發生損傷影響關節的正常活動[1-2]。手部關節由于其解剖位置的關系，外固定很難將關節恢復以往的關節功能，而且治療不徹底，很容易導致關節活動不靈、肌肉萎縮等并發癥。目前臨床常用的治療方法很多，包括關節融合術、關節成形術、軟骨移植及人工關節置換術等，不同的治療方案有其各自的優點和缺點[3-4]。其中，人工關節置換術治療效果較為理想且治療后患者的恢復速度較快，為了進一步提高手部關節損傷患者的康復效果，本院骨外科對2011年9月-2014年9月住院治療的34例手部關節損傷患者分別應用不同的手術方案進行治療，取得了令人滿意的研究結果?，F將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年9月-2014年9月在本院骨科住院治療的34例手部關節損傷的患者作為研究對象，根據患者及家屬的個人意愿、經濟情況將其分為觀察組和對照組，每組各17例，兩組患者均經影像學檢查（X 片）確診，且所有患者均排除手術禁忌證。其中男20例，女14例；年齡21~45歲，平均（25.5±8.5）歲；損傷部位：左手和右手各17例，其中10例拇指損傷，10例食指損傷，10例環指損傷和4例示指損傷；受損原因：交通工具傷24例，跌傷10例。對照組和觀察組患者受傷年齡、性別構成比例、外傷嚴重程度等基本情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經B超雙重造影和薄層螺旋CT檢查等影像學檢查確診為手部關節損傷的患者；（2）手術前心、肝、腎功能基本正常；（3）患者年齡21~45歲；（4）患者的骨折程度都達到了手術要求。排除標準為：（1）手術前檢查心、肝、腎功能不正常，有疾??；（2）患者年齡大于45歲。

1.2 治療方法 兩組患者手術均以掌指關節為例。對照組患者在治療方案上選取微型自攻空心螺釘術的方案進行治療。具體為：采取臂叢麻醉方案，仰臥位并將患肢外展，X光機進行照射，根據情況進行閉合復位骨折部位，應用細克氏針做臨時的固定并通過X線確定復位及骨折位置對線良好。然后選擇骨折位置的橈側作為進針位置，局部行橫向或縱向的手術刀口并進行鈍性的分離。局部無移位的骨折，可在X光機的引導下插入導針并盡量保持導針與掌側面形成45度角，并和第一掌骨軸線呈平行線。插入導針后做正側位攝片，并再次進行位置調整并保持最佳。定位好后將空心釘導針打入，打入的深度距離關節面下骨皮質約1 mm。空心螺釘的長度為在測量導針的長度基礎上減去2 mm。然后應用微型的鉆頭沿著導針的方向打孔，深度約5 mm。然后用埋頭器將進針點位置的部分骨皮質去除，沿著導針的方向將適宜的空心針擰入。完畢后用無菌輔料將進針點位置進行包扎。而觀察組患者則采取人工關節置換術，具體為：首先為受損關節進行假體選擇，然后在掌指關節的背側進行弧形切開，沿著指伸肌腱的方案將關節進行充分暴露。切除掌骨頭保留干垢骺端最寬位置，將皮質應用假體進行覆蓋，覆蓋時要全面，然后把近節指關節的表面滑膜清除干凈，通過骨椎鉆孔對近節指骨進行操作， 應用髓腔銼將骨髓腔進行擴張，利用彎小刮匙對近節指骨中央進行處理，保證松質骨清除干凈。屈曲掌指關節，觀察手指的長度，在骨髓腔中放入導管，擠出空氣，然后將骨水泥添加到髓腔的深處，去除導管。應用骨水泥固定假體，保證假體和關節處于最大限度的屈曲，讓后從近端置入聚乙烯并在近節指骨中放入金屬部分，在骨髓腔中填滿骨水泥，在骨水泥完全凝固后方可扭動關節， 保證在骨水泥完全固化前關節處于伸直位狀態。手術結束后為加強手術的效果需要進行一定的術后處置：手術結束通過正位和半曲位片對假體的位置進行觀察確定，同時使用抗生素進行1周的抗感染治療。如果在手術的過程中確定患者的韌帶、關節囊以及肌腱完整，則在手術結束后3 d可進行曲、伸、握等被動功能練習；如果在手術的過程中確定患者的韌帶、關節囊以及肌腱受到了嚴重的損傷，則需要在手術結束后3周進行曲、伸、握等被動功能練習，使得患者能夠在短時間之內盡快恢復。另外，在手術的過程中需要注意以下幾點：（1）在安裝假體的時候需要使用鈍頭器械，一定要不免假體的劃傷和污染；（2）避免修整假體外形以防破壞其結構、功能；（3）近端指間關節和有骨吸收的患者均不能使用墊圈；（4）在手術的過程中需要將所有的關節軟骨全部去掉以防止其蛻變而導致反復滑膜炎的發作；（5）在手術的過程中盡量分離兩側的關節囊，并向后拉攏，目的是增加屈伸活動時人工關節的穩定性等。

1.3 評價標準 臨床療效分為顯效、有效和無效，其中顯效是指治療后患者80%以上的關節活動度得到恢復，而且患者無不適的感覺；有效是指患者關節活動過程中有輕微的疼痛，30%~79%的關節活動度得到恢復；無效是指患者關節活動伴有明顯的疼痛，活動度差[5-6]?？傆行?顯效+有效。分別統計兩組患者的手術用時、失血量、住院天數，并對患者進行定期的電話隨訪，記錄患者的恢復時間。

1.4 統計學處理 應用 SPSS 19.0軟件對文中所得數據進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用 字2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組的顯效率為58.82%，而對照組的顯效率為35.29%，觀察組的顯效率高于觀察組，觀察組總有效率為88.24%，對照組總有效率為64.71%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組術中及術后情況比較 觀察組手術用時、住院天數、出血量與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組恢復時間顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術中情況比較（x-±s）

3 討論

隨著交通工具的發達和生活水平的提高，臨床統計手部關節損傷的發病例數越來越多，已成為骨科急診的常見病和多發病之一。手部關節具有多且關節活動度大、動作精細的特點，因此當受到各種原因損傷會造成關節活動不靈甚至出現固定畸形；同時損傷的關節后期易發生疼痛、腫脹，嚴重影響手的功能。造成關節損傷的原因很多：創傷性關節缺損、創傷性關節炎、骨性關節炎、類風濕性關節炎、關節內感染等。傳統的治療方案主要是實施手術治療，包括關節融合術、關節成形術、軟骨移植、異體關節移植、吻合血管的游離跖趾關節移植等，雖有一定療效但并不完美，因此手部關節損傷是臨床比較難處理的骨折之一[7]。以往針對手部關節損傷治療的方法很多，但是臨床發現外固定及傳統的切開復位鋼板內固定存在不同程度的缺點。切開鋼板內固定手術治療主要缺點是在手術的過程中需要進行大范圍的軟組織分離，這樣對軟組織損失嚴重，造成愈合困難并易合并感染、愈合時間延遲及骨折不愈合的情況發生[8-9]。近年來隨著微創技術的應用，微型自攻空心螺釘術進行手部關節治療取得一定的治療效果，雖然能夠在最大限度上減少手術部位血供的損傷和軟組織的破壞，預防各種并發癥發生的機會，但是臨床療效仍有待提高[10-11]。人工關節置換術目前普遍應用于手部關節損傷的各部位，其不僅能夠減輕關節的疼痛，而且有利于糾正關節畸形，最大程度 恢復手部功能[12]。

對于手部關節損傷患者的治療，近年來大家更傾向于中西醫結合的治療方法，因為相對西醫而言，中醫采用的按摩、針灸等治療方法不會對身體造成任何副作用，而且治療效果也比較顯著，而西醫具有顯效快、恢復時間短等優點[13-14]。中醫所倡導的中庸平和思想不但引起了中國人的注意，而且在國外也有很多人對于中醫的治療頗感興趣，不過中醫的治療并不是僅僅在醫院進行，很多健身養生機構也采取了中醫治療疾病、維護健康的方法[15]。所以在進行人工關節置換的同時，也可以進行一些中醫護理，比如每周對所有患者進行2次針灸，每天對患者手部穴位進行1 h的按摩，此外要配合使用一些活化筋骨、強身健體的中藥[16]。通過中西醫結合來對手部關節損傷患者進行治療，也許會取得更好的效果。

本文主要研究的是對于手部關節損傷的患者而言，人工關節置換術的有效性。研究顯示：觀察組臨床治療總有效率為88.24% （15/17），對照組為64.71%（11/17），兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組手術用時、住院天數、出血量與對照組比較差異無統計學意義（P<0.05），但是恢復時間顯著優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。根據以上的研究結果，無論用人工關節置換術進行治療，還是用微型自攻空心螺釘術進行治療，都可以使患者的手部關節損傷得到治療，不過這兩種方法還是有所差別的，試驗組患者經人工關節置換術治療后其治療效果更為顯著，患者的治療有效率達到了80%以上，且術后患者的恢復進度明顯加快，可見人工關節置換術療效可靠，具有以下幾方面的優點：首先可以有效緩解關節疼痛，糾正固定畸形；其次，術后患者額的關節活動度加大，可降低對其正常生活的影響；同時，術后治療后患者的關節穩定性好，手術的風險小。但是其也存在一定的缺點：人工關節始終不如手部原來關節靈活，隨著時間的延伸會出現逐步退化的可能，且人工關節價格昂貴。進行手部關節置換時必須把握其適應證和注意事項，否則會嚴重影響治療效果。盡管人工關節置換術是一種比較有效的方法，但是在具體的治療方案中還是要注意一些特殊情況的出現，為了能夠更好地治療疾病，醫生要根據患者的實際情況進行針對性治療，找到一種對于患者來說最佳的治療方案，而且在治療后的復查和回訪中，需要對患者進行密切觀察，使患者早日擺脫疾病，能夠健康地生活。

綜上所述，對于手部關節損傷患者，采取人工關節置換術可明顯縮短患者的恢復時間，保證患者預后療效，對于提高患者的生活質量具有積極意義。而且手術安全性高，不易損傷血管神經.減少手術操作困難，術后關節恢復了正常功能并降低并發癥，值得在臨床上廣泛推廣和應用。

[1] 宋寶社，劉利讓，吳功.人工關節置換術治療手部關節損傷的臨床觀察[J].微量元素與健康研究，2014，31（6）：79.

[2] 張作君.人工肘關節置換術治療肘部創傷性骨毀損——附21 例報告[J].中國中醫骨傷科雜志，2013，16（13）：12.

[3] 紀泉.人工關節置換術與深靜脈血栓形成[J].中華創傷骨科雜志，2012，24（16）：175.

[4] 黃小強.帶大粗隆柄人工關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折76例[J].第四軍醫大學學報，2012，19 （13）：15.

[5] 方光榮.手部關節損傷治療方案的若干問題探討[J].中華顯微外科雜志，2012，35（1）：3-5.

[6] 郭橋鴻，張敬良，雷彥文.拆分一個第二足趾重建單指或多指多關節復合組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2011，34（2）：119-121.

[7] 吳茂葵，孟繁勝，熊文華.手術治療跖跗關節損傷臨床研究[J].中國當代醫藥，2010， 17（1）：1002-1004.

[8] 羅雙元.脛骨干骨折合并踝關節損傷的手術治療研究[J].中國當代醫藥，2013， 20（30）：633-635.

[9] 孫鋒，黃東，吳偉熾，等.第二足趾近側趾間關節游離移植再造拇指及手指關節[J].中華顯微外科雜志，2011，34（2）：150-151.

[10] 向振華.切開復位內固定治療Lisfranc 關節損傷的臨床療效[J].中國醫學工程，2013，21（5）：101-103.

[11] 王亮.螺釘與克氏針聯合內固定治療Lisfranc 關節損傷[J].中國實用醫藥，2010，5（35）：54-55.

[12] Maria L， Hans H P， Anders J， et al. Treatment of metacarpal and phalangeal fractures clinical analysis of 120 cases of AO mini plate and screw[J].Clinical Journal of Medical Officers，2012，40（3）：552-554.

[13] 吳元勇，郭金偉.人工關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折42例分析[J].重慶醫學，2013，42（11）：129-130.

[14] 蘇廠堯，謝文偉，姚漢剛，等.人工關節置換術與動力髖鋼板治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折110例[J].實用醫學雜志，2012，28（14）：201-202.

[15]周春秀.肘骨性關節炎人工關節置換術的手術配合[J].護士進修雜志，2013，28（2）：222-223.

[16]羅浩，龐清江.人工指間關節置換術治療創傷性指間關節炎[J].中華老年醫學雜志，2013，32（6）：78-79.