宮腔鏡診治異常子宮出血臨床分析

劉嵐

異常子宮出血在婦科門診是一種常見的主訴，約占婦科就診患者的33%，絕經后婦女約占69%，并且占子宮切除原因的2/3[1]。異常子宮出血存在于各年齡階段的女性中，病因復雜、多樣且具有變化性，如不及時治療可能延誤病情[2]，而恰當的治療有賴于正確的診斷。本文回顧性分析了本院最近1年利用宮腔鏡診治的86例異常子宮出血的臨床資料，以評價宮腔鏡診治異常子宮出血的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1-12月86例異常子宮出血的患者，年齡21~80歲，絕經14例，非絕經72例，異常子宮出血11~60 d。術前行婦科檢查、陰道超聲與常規化驗檢查，排除全身凝血障礙性疾病，如特發性血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等，排除生殖道炎癥、嚴重心肺疾病等手術禁忌，使用宮腔鏡檢查，根據情況進行活檢、診斷性刮宮，并做電切術等相應的治療，回顧性分析其診治資料，對比病理診斷，進行分析。

1.2 方法 檢查多在月經增生期，周期紊亂者選擇在陰道出血減少時，絕經后出血無特殊規定。患者術前1天口服米非司酮50 mg，或術前半小時含服米索前列醇600 μg軟化宮頸。排空膀胱后取截石位，自愿選擇1%利多卡因宮頸注射麻醉或氯丙芬靜脈麻醉，擴張宮頸至大于鏡體外鞘的直徑半號，使用生理鹽水作膨宮介質，膨宮壓力為80~120 mm Hg（≤患者的平均動脈壓）。放置宮腔鏡，對宮頸管、宮腔依次進行全面檢查。觀察宮腔頸管形態、內膜色澤、厚度，有無粘連、贅生物，宮角、輸卵管開口等。對可疑病變部位進行定位取材，常規行診刮術，對宮腔鏡檢查發現的子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、妊娠殘留物進行電切手術，刮出組織及電切組織全部送病理檢查。發現節育環變形、斷裂、嵌頓、殘留的，從操作孔置入異物鉗定位取出。術后常規使用抗生素預防感染，觀察出血情況并酌情應用止血藥。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果 86例異常子宮出血宮腔鏡檢查結果，陽性80例，陽性率為93%；鏡下發現異常子宮出血的病因以子宮內膜息肉最多，占異常子宮出血的31.4%；子宮內膜增生26例，占異常子宮出血的30.2%；鏡下發現宮頸管息肉、妊娠物殘留各8例，分別占9.3%；子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜癌、節育環異常各3例，分別占3.5%；萎縮性子宮內膜炎2例，占2.3%。宮腔鏡檢查陽性結果見表1。

除3例節育環異常外，83例宮腔鏡檢查的病理診斷符合率為94%。其中14例絕經后陰道出血宮腔鏡檢查結果與病理診斷全部符合。72例未絕經者宮腔鏡檢查發現，子宮內膜增生癥26例，病理檢查結果：子宮內膜單純型增生19例，復雜型增生2例，不典型增生1例，子宮內膜癌1例，3例內膜分泌期改變；宮腔鏡檢查發現子宮內膜息肉19例，病理診斷18例。宮腔鏡對宮頸管息肉、妊娠物殘留、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜炎的診斷100%與病理符合，而對子宮內膜增生癥的診斷符合率最低，為84.6%，其中1例未絕經者宮腔鏡下考慮子宮內膜增生，但宮底有一處暗紅色病灶，定位活檢證實為局灶型子宮內膜癌。宮腔鏡檢查結果與病理診斷符合情況見表2。

表1 異常子宮出血宮腔鏡檢查陽性結果

表2 宮腔鏡檢查結果與病理診斷符合情況

2.2 宮腔鏡治療結果 對于經宮腔鏡檢查發現為子宮黏膜下肌瘤、內膜息肉、妊娠物殘留的，行電切術；頸管息肉予鉗夾取出；宮腔鏡下懷疑為子宮內膜癌的，進行了病灶定位活檢和分段診刮，病理診斷后行腹腔鏡或開腹手術；宮腔鏡檢查為子宮內膜增生的，行診刮術，依據病理診斷行內分泌治療，不典型增生的行全子宮切除；節育環異常的均在宮腔鏡下經操作孔成功取出。所有患者均順利完成手術，手術時間10~40 min，術中出血5~20 mL，術后常規使用抗生素，酌情應用止血藥，患者除下腹疼痛外，無其他并發癥出現。

3 討論

異常子宮出血指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血[3]。表現為月經過多、頻發、經期延長或不規則出血等，在婦科門診較為多見。

3.1 異常子宮出血的病因 異常子宮出血的病因復雜，不同的年齡階段，診斷存在較大差異，臨床上一般認為，青春期和更年期異常子宮出血與內分泌失調有關；絕經前期大多是子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤等器質性異常；生育期需排除與妊娠有關的疾病，如異位妊娠、流產及滋養細胞疾病等；絕經后婦女子宮內膜癌的關注度則更高[4]。本文資料顯示，異常子宮出血的病因以子宮內膜息肉及子宮內膜增生最多見，但絕經后陰道出血中子宮內膜癌也占有很大比例（3/14）。

3.2 異常子宮出血的檢查方法 異常子宮出血的檢查方法有超聲檢查、診斷性刮宮、子宮內膜活檢、宮腔鏡等。過去很長一段時間，診斷性刮宮是異常子宮出血的首選檢查方法，對急性大量出血的患者，刮宮術還能起到治療作用。診斷性刮宮是一種非直視下的盲目性操作，有研究顯示大部分刮宮只能搔刮至宮腔面積的75%~80%[5]。單純刮宮術對子宮內膜小息肉或位于宮角部的病變容易漏診，或因刮出的組織過少難以進行病理檢查。有報道傳統診刮術的漏診率為10%~35%[6]。陰道超聲檢查具有無創、方便、無痛苦的特點，在異常子宮出血診斷發現上具有不可替代的作用。大量文獻報道，陰道超聲通過檢查子宮內膜厚度、回聲、形態及血供情況，能初步鑒別正常或病理性改變[7]，但超聲檢查對局灶性子宮內膜病變的診斷準確性是有限的，一般認為單純超聲檢查難以發現<2 mm的宮內占位病變，其漏診率達到30%左右[8]。

3.3 宮腔鏡對異常子宮出血的檢查與治療 隨著檢查技術及診斷水平的不斷提高，宮腔鏡在異常子宮出血診斷中的敏感性也隨之提高。宮腔鏡是一種微創檢查，利用連續灌流技術和電視圖像顯示技術，直觀清晰地觀察整個宮腔，觀察宮腔的解剖和形態、子宮內膜的厚薄、光澤、血管走向、有無異常突起、粘連、宮內異物情況等，甚至能觀察到宮角、輸卵管開口等較難暴露的部位，使復雜的宮腔環境一目了然，還可以對病變進行定位取材，準確獲取病變組織，對子宮內膜病變的敏感性和特異性均達95%以上[9]。本文資料顯示宮腔鏡檢查與病理診斷符合率達94%。

宮腔鏡除了在異常子宮出血的診斷中具有優勢外，還可在直視下行宮腔內手術，以治療某些疾病，如宮腔粘連分離術、妊娠殘留物電切術，黏膜下肌瘤、息肉電切術，宮內異物直視下取出等。宮腔鏡手術創傷小、痛苦少、手術時間短、術后恢復快、并發癥少。本組資料中宮腔鏡術后均無發熱，患者除稍感下腹疼痛外，無其他不適及并發癥出現。

子宮內膜息肉是引起異常子宮出血的最常見病理異常，息肉可位于宮腔的任何部位，單發或多發，多為柳葉狀或舌狀，有蒂，漂浮于宮腔內，隨膨宮液擺動，單純超聲檢查及常規診刮均容易出現漏診。宮腔鏡不僅能夠在直視下評價子宮內膜，準確、直觀，還可以進行病變切除等操作，大大提高了對子宮內膜息肉的診治水平。對于較大的、有癥狀的息肉一般行宮腔鏡下息內切除術；無生育要求合并高危因素者，行宮腔鏡下息肉切除+內膜切除術；減少術后異常子宮出血、排除內膜其他病變行宮腔鏡下息肉切除+診刮術[10]。本文資料中發現子宮內膜息肉27例，均成功手術切除，病理診斷符合率96.3%。

對于子宮黏膜下肌瘤，診刮往往無效，B超也容易漏診，但宮腔鏡的敏感性卻很高，典型鏡下表現是圓形包塊突出于宮腔，表面可見擴張的血管網。本組資料宮腔鏡診斷黏膜下肌瘤的符合率達100%。

本文資料中，宮腔鏡檢查發現子宮內膜增生26例，病理診斷證實22例，其中單純型增生19例，復雜型增生2例，不典型增生1例，誤診4例為內膜癌1例，內膜分泌期改變3例。宮腔鏡判斷內膜增生容易與分泌期內膜混淆，作為形態學的檢查，宮腔鏡不能代替組織病理學檢查，故結合病理更能提高診斷率。

子宮內膜癌鏡下為欠光滑的息肉狀、結節狀、乳頭狀或不規則的贅生物，灰白、灰黃或暗紅色，宮腔鏡既可對早期較小的內膜癌病灶定位活檢，有利早期發現，又可了解宮頸管是否受累，有利分期。本文資料中有1例未絕經者子宮內膜呈增生樣改變，僅宮底有一處暗紅色病灶，定位活檢證實為局灶性子宮內膜癌。

對異常子宮出血患者，尤其是絕經后，應盡早行宮腔鏡檢查，以期早發現、早診斷、早治療。宮腔鏡直視下取材或定位診斷性刮宮可減少誤診和漏診，提高診斷疾病的準確率，但宮腔鏡檢查必須結合病理檢查才能使診斷更完善。需要指出的是，宮腔鏡手術存在一定的風險性，主要并發癥有出血、感染、子宮穿孔、氣體栓塞、過度水化綜合征等。宮腔鏡檢查前應做好充分準備，避免月經期手術操作；對老年患者應仔細評估心肺功能；伴有生殖道炎癥應治療后再進行宮腔鏡檢查；疑有子宮惡性病變者，術中應盡量避免擴張宮頸，嚴格掌握膨宮壓力，選用最低液體流量，及時開放宮腔鏡出水孔以減少腫瘤細胞擴散可能。完善的麻醉是宮腔鏡手術的先決條件，術中膨宮液出入量等的監測是手術安全的保障。嚴格無菌操作，適當應用抗生素以減少感染并發癥。

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