血液透析濾過聯合小劑量骨化三醇治療腎性骨營養不良28例

崔為英，徐 萍

（冀中能源峰峰集團有限公司總醫院，河北 邯鄲 056200）

腎性骨營養不良(ROD)[1]通常由于體內的1，25－二羥維生素D含量的降低，體內鈣磷代謝出現異常，導致骨性營養不良，出現繼發性的甲狀旁腺功能亢進，是維持性血液透析中晚期腎病患者的常見病癥，也是造成治療效果不佳的重要原因。臨床采用高通量血液透析聯合大劑量骨化三醇可以起到一定的作用，但效果不理想，且大劑量使用成本較高，也會使患者產生再生性骨病，導致患者軟組織進一步鈣化，出現高磷血癥、高鈣化癥等不良反應，影響患者的生命質量。我院針對ROD患者的機體特征和臨床表現[2－3]，采用血液透析濾過（HDF）聯合小劑量骨化三醇[4]治療，取得了一定的療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年7月至2014年7月收治的ROD患者56例，均在我院血液透析室維持性血液透析(MHD)超過5個月，均有ROD的特征[5]。所有患者肝腎功能正常，心、腦電圖檢查均無異樣，肺部無疾病。將其分為對照組和觀察組，各28例，對照組中，男 15例，女 13例；年齡 35～72歲，平均（49.5±10.4）歲。觀察組中，男 18 例，女 10例；年齡 37～70歲，平均（47.5±10.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

血液透析時透析液配比為鈉 140 mmol/L，鉀 2.0 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，鎂 0.5 mmol/L，氯 110 mmol/L，碳酸氫鹽 35 mmol/L，透析液的 pH 為 7.1～7.8，透析液流量為 500 mL/min，患者血流速度為250 mL/min；HDF使用后置換模式，置換標準量為患者自身質量的30%；每周進行3次血液透析。觀察組患者在血液透析后口服骨化三醇膠囊（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20100056，規格為每粒 0.25 μg）2 粒 /次，7 d 為 1 個療程；4 個療程后觀察血鈣水平，低于 2.10 mmol/L時增加到 2粒/次。對照組患者在血液透析后口服骨化三醇，每日2次，2粒/次，根據血鈣含量進行適量的增減，血鈣值低于2.10 mmol/L可增加藥量，超過 2.55 mmol/L則降低藥量，每次增加或減少1粒。每4周檢測1次并調整劑量。

1.3 觀察指標

測定并詳細記錄患者治療過程中的血清肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）等指標，對比血鈣、血磷含量和鈣磷乘積水平，17周后評價臨床效果。1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析和處理。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示，采用 t或χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

結果見表1和表2。

表1 兩組患者血清學指標情況比較（±s,n＝28）

表1 兩組患者血清學指標情況比較（±s,n＝28）

組別 SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） ALB(g/L)觀察組對照組t值P值治療前569.5±168.80 570.7±170.37 1.232 71 0.024 3治療后589.9±110.54 580.5±120.62 3.043 2 0.001 2治療前21.53±2.87 22.64±3.12 2.004 1 0.030 0治療后27.66±4.07 24.97±2.38 4.406 1 0.003 4治療前36.43±2.15 36.11±3.06 1.091 1 0.039 2治療后34.62±3.58 35.93±3.34 4.028 1 0.009 4

表2 兩組患者鈣磷代謝指標比較（±s,n＝28）

表2 兩組患者鈣磷代謝指標比較（±s,n＝28）

組別 鈣（mmol/L） 磷（mmol/L） 鈣磷乘積(mg2/dL2)觀察組對照組t值P值治療前1.88±0.25 1.84±0.24 1.230 5 0.020 6治療后2.15±0.26 2.21±0.20 2.043 2 0.137 0治療前2.55±0.31 2.46±0.28 2.004 1 0.030 0治療后1.68±0.49 2.26±0.30 6.400 2 0.000 1治療前56.01±4.81 55.92±6.49 1.091 1 0.039 2治療后46.62±11.27 61.31±8.36 7.420 7 0.000 0

3 討論

ROD是常見慢性疾病，通常在病情發展到中晚期時，由于1，25－二羥維生素D含量的嚴重缺乏，患者體內的營養物質流失，或者因為低鈣血癥造成甲狀旁腺繼發性增生，影響到患者體內的甲狀旁腺激素(PTH)水平，使其處于持續增高狀態，微循環受到嚴重影響，礦物質代謝出現紊亂情況，骨代謝也表現出異常，一些患者還會有ROD臨床表現[6－7]。當病情得不到應有的控制，甲狀旁腺功能的亢進狀況也得不到好轉，從而又加劇了患者鈣磷代謝和骨代謝異常的嚴重性，ROD的出現率也不斷增大。一般患者在治療時由于已經接近病情的中晚期，透析時間延長，病情的嚴重程度不斷加深。ROD發病初期患者沒有異常癥狀，發展階段的臨床癥狀包括骨骼痛、皮膚瘙癢，越發展到后期，骨骼變形的程度越大，容易骨折。ROD的臨床診斷主要依靠骨活檢來完成，活檢結果可作診斷的臨床依據，可判斷骨質結構學方面的差異。ROD分為3種類型，高運轉骨病、低運轉骨病以及混合型骨病。大部分醫院的活檢條件有限，故患者開始治療時病情已經發展并嚴重化，為此需采取最經濟可靠的治療方式。本研究結果表明，在使用HDF聯合小劑量骨化三醇方案治療時，療效遠遠高于對照組。

骨化三醇可增加血鈣含量，減少血磷比例，降低全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平，增強人體的抵抗力和免疫水平，從而起到緩解患者骨質性疼痛的效果[8]。長期服用骨化三醇，血鈣含量將會處于持續上升狀態，血磷含量也在增加，尤其是傳統的治療方式以大劑量聯合血液透析為主，產生的不良反應容易給患者的生理和心理造成不良的影響[9－10]。特別是對于高運轉骨病患者，一般與磷結合劑聯用，患者血磷鈣乘積遠高于常人，因此軟組織鈣化的幾率也非常大，骨骼出現了與iPTH相抵抗的因素，導致骨轉化動力的匱乏，由此病情轉化為低運轉骨病動力喪失型。長期用藥也會對患者的身體機能造成消極的影響，不良反應發生的幾率要大于小劑量應用。近些年，隨著醫療技術和設備的不斷更新，社會醫療水平的提高，更多的患者傾向于采用效果更理想的HDF。根據患者病情，適當降低使用的劑量，臨床效果佳，得到了臨床的普遍認同。本研究中的局限性在于經過17周的試驗后，觀察組患者的各項指標檢查雖有所改善但并沒有達到預期目標，還需要在實踐中作進一步觀察。

綜上所述，采用HDF聯合小劑量骨化三醇治療ROD療效顯著，不僅能提高治療有效率，同時也可改善血鈣磷代謝指標，值得臨床推廣。

參考文獻：

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