琥珀酰明膠對腹腔鏡手術患者內臟灌注的影響及術后護理

馬立軍

（大慶油田總醫院心導管室，黑龍江 大慶 163001）

腹腔鏡手術時的CO2氣腹會影響患者血流動力學平穩和腹腔內臟的灌注水平[1]，而內臟長時間低灌注易引起細菌轉位、院內肺部感染、多器官功能衰竭，導致死亡率升高。麻醉誘導期的液體填充可使血容量維持在較高水平，使機體更好地耐受麻醉和手術引起的循環改變，改善內臟器官的灌注與氧供[2]。腹腔鏡屬微創術式，患者應激較小。傳統腹腔鏡術前擴容主要以晶體擴容為主，以獲得手術期間暫時的血流動力學穩定和器官的有效灌注。但對于手術時間較長或一般情況較差的患者，單純晶體或膠體擴容對長期的器官灌注仍存在一定影響[3]。筆者觀察了采用琥珀酰明膠注射液術前擴容對術中和術后血流動力學及器官灌注等指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月至2014年10月收治的腹腔鏡手術患者60例，其中膽囊切除術34例，子宮次全切術9例，膽總管切開取石術9例，子宮肌瘤剜除術4例，胰腺假性囊腫內引流術2例，腹股溝疝修補術2例。排除標準：術前紅細胞壓積（HCT）＜30%；血紅蛋白（Hb） ＜ 90 g/L；明顯心、肝、腎功能損害；凝血功能異常；琥珀酰明膠注射液過敏史。所有患者均簽署知情同意書，試驗內容上報醫學倫理委員會并獲批準。將60例患者隨機分為對照組和觀察組，各 30例。對照組中，男17例，女13例；年齡31～63歲，平均（48.53±8.77）歲。觀察組中，男 16 例，女 14 例；年齡 33～62 歲，平均（47.56±7.96）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 干預措施

患者術前禁食，術前不用藥。入手術室后使用多功能監測儀監測血壓、心電圖、脈搏和血氧飽和度，胸電生物阻抗心功能儀（美國Bioz公司）連續監測心功能和血液動力學。開放外周靜脈，注射咪達唑侖0.04 mg/kg。局部麻醉下行橈動脈穿刺測壓，右頸內靜脈穿刺置管供擴容及監測中心靜脈壓。經鼻置入F16胃黏膜氣體張力計導管（芬蘭 Datex－Ohmeda公司）。完成上述操作后，對照組患者在全身麻醉誘導期30 min內輸注乳酸鈉林格注射液（廣東大冢制藥有限公司，國藥準字H44020203，規格為每瓶500mL）12 mL/kg，觀察組患者輸注琥珀酰明膠注射液（貝朗醫療＜蘇州＞有限公司，國藥準字 H20113119，規格為每瓶 500 mL ∶20 g）12 mL /kg，此后兩組患者均以5 mL/(kg·h)輸注乳酸鈉林格注射液。

1.3 監測指標

于誘導前即刻（T0），輸注結束時（T1），氣腹后 5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4），結束氣腹后 5 min（T5）、15 min（T6）、30 min（T7）時監測并記錄血流動力學指標和胃黏膜張力計測定值。血流動力學指標包括心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、外周血管阻力指數（SVRI）、心臟指數（CI）和心室收縮加速指數（ACI）；胃黏膜張力相關指標包括胃黏膜pHi和胃黏膜－血二氧化碳分壓（Pg－aCO2）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行 t檢驗；計數資料以百分比表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1和表2。兩組患者在治療過程中均無明顯藥物不良反應發生（P＞0.05）。

表1 兩組患者各時點血流動力學指標比較（±s,n＝30）

表1 兩組患者各時點血流動力學指標比較（±s,n＝30）

注：與本組 T0相比，*P＜0.05；與對照組同時點相比，△P＜0.05。下表同。

項目HR(次 /分)CVP(cmH2O)SVRI T0T1T2T3T4T5T6T7 ACI CI組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組74.35±8.54 77.33±9.95 5.83±2.13 6.09±3.54 2 350.83±152.87 2 303.56±643.55 80.53±23.32 83.13±19.36 3.03±0.26 3.18±0.84 76.55±7.13*78.16±6.49△12.54±2.83*11.23±3.08*2 112.23±501.13 2 087.54±426.31*△73.26±14.36*85.64±25.54△2.94±0.71*3.04±0.79△72.59±6.93 76.93±7.38 17.39±5.99*18.59±2.53*2 933.42±413.84*2 734.15±351.26*△62.25±14.26*96.34±33.52*△2.56±0.48*3.11±0.78△82.14±9.52*75.13±7.71△15.53±4.21*18.23±1.56*△2 881.29±435.67*2 703.46±312.52*△74.53±23.84*101.83±25.79*△2.76±0.44*2.83±0.39*78.88±7.83*77.09±8.25 12.83±2.87*17.84±2.09*△2 712.56±598.47*2 634.29±364.28*△71.82±19.53*92.84±25.84*△2.63±0.64*2.71±0.43*72.83±8.14 78.13±7.38△9.13±1.55*11.35±3.83*△2 153.23±496.10 2 098.54±402.27*△77.11±24.38*94.83±31.54*△2.15±0.47*2.59±0.32*△69.27±5.58*75.86±6.54△7.53±2.03*10.76±2.52*△2 391.27±429.57 2 231.74±253.61△60.51±15.85*80.52±13.84△2.50±0.54*2.71±0.31*70.31±7.39*77.59±9.54△7.15±1.95*9.84±1.86*△2 843.54±502.39*2 639.55±154.25*△59.43±23.13*73.84±29.58△2.11±0.58*2.39±0.24*

表2 兩組患者不同時點胃黏膜灌注相關指標比較（±s,n＝30）

表2 兩組患者不同時點胃黏膜灌注相關指標比較（±s,n＝30）

項目pHi T0T1T2T3T4T5T6T7 Pg－aCO2(mmHg)組別對照組觀察組對照組觀察組7.37±0.05 7.39±0.06 4.03±1.03 4.05±1.15 7.36±0.07 7.36±0.05 3.46±0.84*3.17±0.54*7.35±0.05 7.37±0.08 3.19±0.43*2.83±0.59*7.34±0.05 7.34±0.03 6.28±1.31*4.54±0.79△7.32±0.07*7.33±0.03*6.55±1.42*4.95±1.19△7.27±0.06*7.33±0.02*7.29±1.39*4.81±1.06△7.31±0.05*7.33±0.04*6.36±1.15*4.51±1.33△7.28±0.06*7.33±0.02*△5.16±1.04*4.03±1.47△

3 討論

由于氣腹下腹腔鏡手術操作對正常生理狀況的影響較大，患者多伴有術中及術后的血流動力學改變和內臟器官的灌注障礙[4]。受解剖學因素的影響，直接測定內臟血流灌注存在一定困難，而胃張力測定法是目前無創評估內臟灌注的較好方法[5]。胃張力測定法具有平衡時間短、偏差值小和精確度高等優點，能早期發現黏膜內酸中毒，是現階段評價內臟灌注的一個較理想的指標[6]。

腹腔鏡手術過程中，為防止患者血流動力學的紊亂和器官灌注的障礙，通常采用補液、擴容進行預防和糾正[7]。常用乳酸鈉林格注射液，其擴容迅速，能夠有效糾正酸中毒。但單純的晶體擴容，滲透壓力較低、輸液反應弱、維持時間短，故效果不理想。本研究結果顯示，對照組CVP自 T3起較觀察組明顯降低，T2時對照組CI及ACI等指標也較觀察組明顯降低，這也提示了乳酸林格液對維持腹腔鏡手術患者血流動力方面效果不如琥珀酰明膠注射液[8]。另一方面，無論在呼吸性或代謝性酸中毒時，Pg－aCO2和pHi所反映的均不再是局部黏膜的酸中毒，而是全身的酸中毒情況。因而CO2氣腹造成的高碳酸血癥勢必會影響到胃黏膜張力計測定的準確性。而在本試驗中，兩組患者pHi指標見未見顯著差異也間接提示了這一觀點。而Pg－aCO2不受全身酸堿狀態和PaCO2的影響，更能客觀提示胃黏膜局部的灌注和氧合的變化。在擴容早期，兩組患者Pg－aCO2指標間未見顯著差異，提示在氣腹早期(30 min內)均能改善患者內臟器官的灌注與氧供[9]。而隨著觀察時間的延長，自T3起，對照組患者 Pg－aCO2較觀察組顯著升高，這也提示兩組間內臟灌注的作用出現差異。兩組均未出現顯著不良事件，提示兩種治療方法安全性相當。

圍手術期護理也是患者康復的重要影響因素[10]。由于腹腔鏡是一種新型的微創手術，與傳統開腹手術存在一定的差異。患者及其家屬對手術方法及過程存在一定的認識盲區或誤解。護理人員應積極做好宣教工作，消除患者及家屬的恐慌心理。盡管腹腔鏡手術創傷小，術后疼痛輕、恢復快、瘢痕小，但其穿刺、氣腹及電燙等操作對呼吸、循環、內分泌的影響不容忽視。應針對腹腔鏡手術的特點，做好有針對性的圍手術期護理：術前準備要充分，做好腹部尤其是臍部的消毒工作；術前常規禁食12 h，禁水8 h；術后患者應吸氧，避免氣腹形成的高碳酸血癥的發生；鼓勵患者早期活動，減少手術部位腸黏連；同時應密切關注患者手術傷口的情況，注意有無滲血、滲液。

綜上所述，琥珀酰明膠注射液能顯著改善腹腔鏡手術患者的器官灌注，同時也能較好地維持患者手術過程中血流動力學的穩定。但本研究的樣本量相對偏少，資料的偏倚難以避免。同時在藥物聯用的作用機制和長期作用方面仍有很多值得探討的地方，需要進一步研究。

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