順鉑胸腔注射治療食管癌術后乳糜胸29例及護理對策

孔維林，鐘紅玲，廖云姝

（中國人民解放軍第三軍醫大學西南醫院，重慶 400038）

食管癌是常見的消化道腫瘤，主要發病因素有年齡、性別、飲食生活習慣及遺傳易感性等，典型癥狀表現為進行性咽下困難。手術是食管癌的常規治療方式，但術后極易引發乳糜胸，輕者會延遲愈合時間，重者則會危及生命[1]。順鉑胸腔注射是治療食管癌術后乳糜胸的有效方式，可緩解患者臨床病情，縮短住院時間，若輔助系統護理干預措施，還可提高治愈率[2－3]。為提高食管癌術后合并乳糜胸患者的臨床療效與護理滿意度，筆者對我院收治的59例患者實施順鉑胸腔注射治療結合護理干預，獲得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院胸外科2012年1月至2014年6月收治的食管癌術后并發乳糜胸患者59例，納入標準[4]：均在本院接受食管癌手術治療，術后胸腔引流較多且時間較長，乳糜定性試驗陽性；在本院完成治療；食管癌手術前均與患者簽訂知情同意書。排除標準：由其他原因或疾病手術引發的乳糜胸（外傷等）；對順鉑治療不能耐受；未完成治療轉手術治療。采用隨機數字表法分為聯合組（29例）和對照組（30例）。聯合組中，男 18例，女 11例；年齡43～74歲，平均（53.36±9.72）歲；病變部位食管胸上段 9例，食管胸中段 16例，胸下段 4例；病變長度 4～10 cm，平均（6.7±2.8）cm；病理類型為鱗狀細胞癌22例，腺癌7例；手術方式為食管胃頸部吻合8例，弓上吻合17例，弓下吻合4例；24 h乳糜平均引流量為（1 236±289）mL。對照組中，男 20例，女 10例；年齡42～76 歲，平均（55.19±9.88）歲；病變部位食管胸上段 11 例，食管胸中段17例，胸下段2例；病變長度4～10 cm，平均（6.5±2.6）cm；病理類型為鱗狀細胞癌24例，腺癌6例；手術方式為食管胃頸部吻合10例，弓上吻合19例，弓下吻合1例；24 h乳糜平均引流量為（1 184±253）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者注射前實施常規胸腔穿刺，抽吸干凈胸腔積液。使用注射用水5 mL溶解注射用順鉑(南京制藥有限公司，國藥準字H20103216）70 mg /（kg·d）后，再與 0.9% 氯化鈉注射液 20 mL混合，緩慢注入胸腔，用血管鉗夾管2 h后再繼續引流，1次/日。對照組采用常規護理措施，聯合組采用以下系統護理措施。

注射前護理：1）心理護理。由于食管癌術后并發乳糜胸會導致患者呼吸困難，使其出現焦慮、煩躁等不良情緒，在注射前護理人員應用溫和的語氣與患者講解胸腔注射藥物的過程，并及時觀察患者的情緒變動，安撫其顧慮；對患者提出的問題進行耐心、親切地回答，以促進患者對疾病早日康復的信心。2)生理準備。給予患者糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂的對癥治療。對禁食患者給予靜脈輸入營養，評估患者機體是否耐受注射。3)嚴密觀察生命體征，乳糜胸常發生在術后2～15 d，護理人員應在此期間密切觀察患者病情變化，詳細記錄胸腔引流液的顏色、引流量等變化；若胸導管引流出現乳白色液體，且患者出現胸悶、呼吸困難時，應及時報告醫生進行治療。

注射后護理：1）飲食護理。由于腫瘤導致食管狹窄，進食受限，限制了營養的攝入，且術后并發乳糜胸后會丟失大量脂肪、蛋白質，飲食中對于禁食者應從腸外營養管中給予患者無脂、高蛋白、高糖的流質飲食，對于可進食患者，應給予高熱量、高蛋白與低脂肪食物。2）體位護理。患者麻醉未清醒前去掉枕頭保持平臥，頭偏向一側，防止嘔吐誤吸。患者清晰后保持半臥位，保障胸腔引流管通暢，有利于肺膨脹、防止滲出物淤積、恢復胸膜腔負壓，也有助于每天檢測乳糜數量。3）疼痛護理。食管癌術后并發乳糜胸的引流管帶管時間較長，極易引發引流管切口疼痛，給患者帶來不適，護理人員應給予患者安靜、舒適的休息環境，保持舒適的臥位，應分散患者注意力，降低對疼痛的敏感度。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前、治療后第 1，3，5，7，9 d的胸腔引流量，比較平均治愈時間、治愈率、死亡率指標。治愈：胸導管拔出后無明顯的臨床癥狀，如胸悶、氣促、心率加快等臨床癥狀，飲食恢復正常，胸部X線攝片復查胸腔無積液，隨診3個月未出現復發。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表 1、表 2和圖 1。

表1 兩組患者胸腔引流量變化情況（±s，mL）

表1 兩組患者胸腔引流量變化情況（±s，mL）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 治療前治療后聯合組（n＝29）對照組（n＝30）t值P值1 236±289 1 184±253 0.736 0.336第1天1 106±254*1 125±238 0.297 0.821第3天911±214*1 074±189*3.104 0.003第5天684±165 887±159*4.813＜ 0.001第7天310±126*620±138*9.002＜ 0.001第9天90±51*433±98*16.776＜ 0.001

表2 兩組患者療效比較

圖1 兩組患者的胸腔引流量變化趨勢圖

3 討論

食管癌主要起源于食管柱狀上皮和鱗狀上皮，具有較高的發病率，與職業、年齡、地區、飲食習慣、遺傳等有關[5]。早期患者伴食物下咽有哽咽感，且胸骨后伴灼燒、針刺疼痛；隨著疾病發展患者將出現干硬食物、半流質食物下咽困難癥狀，還易出現黏液樣痰，實為食管分泌物及下咽的唾液；部分完全梗阻患者還將出現胸痛或背痛癥狀，此時腫瘤已侵犯食管外組織[6]。目前，手術是治療食管癌的常規方式，但術后極易出現乳糜胸。食管癌合并乳糜胸若不及時治療，則會丟失大量淋巴液，患者會因脫水、電解質紊亂、營養障礙等機體功能衰竭而死亡[7]。順鉑屬于細胞周期非特異性藥物，通過其化學刺激促使破口周圍胸膜產生炎性反應，使得胸膜粗糙，引發破損的胸導管及其分支內的平滑肌纖維收縮閉合，減少淋巴液漏出。在順鉑胸腔注射治療后應輔助系統性護理干預措施，可提高治愈率，延長患者生存期[8]。

系統性護理干預以患者為服務中心，且根據患者的病情與心理動態進行調整，有效疏導心理，提高對食管癌術后乳糜胸的認識，掌握飲食、體位、疼痛等多方面的注意事項。食管癌術后常并發乳糜胸，加重了患者的心理負擔，會出現焦慮、煩躁等不良心理。護理人員應及時了解患者的心理動態，溫柔、耐心地解答患者的疑慮；主動與患者交流，講解疾病的發病機制與治療過程，獲得患者的信任，減輕患者的心理負擔，建立良好的護患關系，消除不良情緒，提高治療積極性[9]。營養支持是其治療的重要環節。輸送腸道吸收、合成脂類營養物質是胸導管功能之一，食入脂肪食物會增加淋巴的10倍流動量，低脂可減少乳糜液的生成量，有助于胸導管破口修復。飲食量應根據胸腔引流量進行調整，胸腔引流量較多時應控制飲食，甚至禁食。鼻飼時應抬高床頭30°，避免營養液返流造成誤吸。鼻飼后應再次注入溫水沖洗管道。保障胸腔引流導管通暢，觀察引流液的體積與性質，引流管長短合適，避免翻身活動造成扭曲與逆流脫出。術后禁飲水，通過靜脈補充所丟失的蛋白質、水及電解質，間接性輸入血漿，以提高患者機體免疫力[10]。本試驗結果顯示，聯合組患者的胸腔引流量在治療后第1天與對照組無差異性，但在治療后第3，5，7，9天均低于對照組（P＜0.05）。說明順鉑胸腔內注射治療聯合系統性護理干預措施，可有效穩定患者病情，改善胸腔引流量，提高疾病的治愈率。聯合組患者的治愈時間低于對照組，且聯合組無患者轉手術治療，但對照組有3例患者轉手術治療。兩組均無死亡患者，且治愈率無差異性。結果表明順鉑胸腔注射治療聯合系統護理干預治療食管癌術后并發乳糜胸患者的臨床療效，顯著優于常規護理，可提高自我保健意識與治療依從性，改善患者的生活質量，這一結果與文獻[11]的報道相一致。因此，實施系統護理聯合順鉑胸腔注射，有助于患者保持良好的心理狀態，提高護理滿意度。

綜上所述，順鉑胸腔注射治療食管癌術后乳糜胸，臨床療效較好，結合系統化護理措施能夠進一步縮短治療時間，減輕患者的機體疼痛、緩解患者的臨床癥狀，值得臨床推廣。

參考文獻：

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