強化胰島素聯合負壓引流技術治療燒傷感染29例及護理分析

白 俐

（四川省廣安市人民醫院，四川 廣安 638001）

感染是燒傷患者最常見也是最嚴重的并發癥。與此同時，由于高代謝狀態及生理性應激反應，燒傷患者傷后容易合并高血糖，大大增加了感染的發生幾率和控制難度，因此有必要強化胰島素治療[1]。對于感染創面，主要通過切痂、植皮、局部外用藥物等手段促進創面愈合，但臨床效果有限、患者經濟負擔較重、護理成本較高。負壓封閉引流（VSD）術是一種全新的創傷治療技術[2]，能使創面形成一個密閉空間，并通過可控制的負壓來促進整個創面或腔隙內的滲液、壞死組織及時排出體外[3－5]。目前，該治療技術在臨床已得到一定程度的應用，但其成本－效果及護理相關方面研究相對較少。筆者觀察了應用強化胰島素聯合VSD技術治療創面感染的療效，并分析相應的護理策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2013年12月在我院住院治療的58例燒傷創面感染患者，隨機分為兩組。對照組29例，其中男18例，女 11例；年齡 18～62歲，平均（32.8±7.3）歲；新鮮創面 21例，感染陳舊創面8例。治療組29例，其中男 16例，女13例；年齡19～59 歲，平均（34.1±6.9）歲；新鮮創面 19 例，感染陳舊創面10例。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者自入院后第5日起進行強化胰島素治療。使用靜脈微量泵輸注諾和靈R胰島素（丹麥諾和諾德公司，進口藥品注冊證號為 J20070043，規格為每支 400 IU），并在 1 d中依據測定的血糖變化、進食種類和數量臨時增加或降低基礎量的輸注，每2 h測量指尖血糖，血糖控制目標值在4.4～7.0 mmol/L，全天血糖 ＞8.3 mmol/L或胰島素輸入速度 ＞4 U/h，縮短測量間隔為每1 h 1次，空腹血糖＜3.9 mmol/L時補充葡萄糖注射液，達上述水平后停止輸注。

對照組在強化胰島素基礎上使用傳統清創等方法處理燒傷部位[5]。在治療過程中，護理人員應密切監測患者血糖情況，避免低血糖等并發癥的發生；同時每日觀察患者燒傷部位恢復情況，嚴格遵守無菌操作；對合并感染的患者遵醫囑使用抗生素。

治療組在強化胰島素治療基礎上采用VSD方法處理燒傷部位。徹底清除創面壞死組織和膿液后，按照創面大小修剪海綿材料，使海綿材料與創面充分接觸，不留死腔。在創周正常皮膚處開次口將引流管導出體外。填入創腔的海綿材料邊緣與皮緣間斷、稀疏縫合。醫用透明敷貼覆蓋，選用半透明薄膜將創面進行封閉；引流管連接至床頭中心負壓吸引系統，接負壓形成完整的VSD引流。治療過程中，護理人員應嚴密觀察敷料負壓情況，根據引流管的通暢情況進行管腔清洗。在引流5～7 d后拆除敷料，如發現創面肉芽生成不好或創面有感染跡象者，應對患者再次進行清創和更換VSD引流。

觀察兩組患者臨床總治愈率、傷口愈合時間、平均住院時間、臨床療效等，并統計創面處理治療費用，觀察患者治療過程中不良反應發生情況。

1.3 療效評價標準

顯效：患者創傷愈合且無創傷面感染等病癥，疼痛、水腫以及發炎病癥消失；有效：患者創傷得以改善且無創傷面感染等病癥，疼痛、水腫以及發炎病癥得以緩解；無效：患者創傷未見好轉，且感染情況惡化，存在劇烈疼痛感。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1和表2。對照組患者治療過程中共有8例高于38.5℃的發熱，考慮燒傷局部感染，發生率為27.59%；而同時期治療組患者中有3例出現發熱，發生率為10.35%。上述患者經積極抗感染治療后發熱癥狀均得到顯著好轉。對照組患者不良反應發生率顯著高于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者療效及平均住院時間比較[例(%)，n＝29]

表2 兩組患者治療費用統計比較（±s，n＝29，元）

表2 兩組患者治療費用統計比較（±s，n＝29，元）

組別治療組對照組P護理及床位費1 768.33±342.23 2 387.45±423.87＜ 0.05藥物及耗材費5 467.25±432.85 5 454.37±442.29＞ 0.05檢驗費1 693.22±85.34 1 734.86±92.17＞ 0.05手術及治療費（元）9 923.65±412.33 8 769.66±387.39＜ 0.05平均總治療費用17 852.45±1 272.75 18 346.34±1 345.72＞ 0.05

3 討論

多年以來，應激性高血糖被認為是燒傷后機體應激的正常現象，其發生機制與應激反應、胰島素抵抗、胰島素相對缺乏、外源性葡萄糖輸注等因素有關。近年來，人們意識到高血糖并不僅僅是一個簡單的危重癥并發現象，而是能引起燒傷后機體一系列的損傷，加劇疾病惡化、值得重視的并發癥，因此強化胰島素治療已經成為燒傷整形科的一項較常見的治療[6]。VSD是由1992年德國ULM大學Fleischman博士首創。1994年，裘華德教授率先將VSD技術引進中國，如今已廣泛應用于創傷外科、骨科及普外科[7]。其是一種處理淺表創面和用于深部引流的全新方法，能徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織，是外科治療技術的革新；能有效治療感染創面，減少機體組織對毒性產物的重吸收，并能極大地降低創面的細菌負荷，降低創傷的致死率，減少致殘率[8]；減少了醫務人員的工作量，并且操作簡單易行，在患者監護和管理方面只需檢查負壓是否有效；大大減少了患者的痛苦，治療期間患者無需換藥；避免了開放換藥時院內感染的可能；縮短了創面愈合時間，提高了病床周轉率；減少了綜合醫療費用。

保證引流及治療成功的關鍵是要保持創面持續有效的負壓，負壓的高低和有無中斷直接影響到引流效果[9－10]。故在該類患者的臨床護理中應該注意以下幾個問題。

確保壓力合適：一般應維持負壓在 60～80 kPa（450～600 mmHg），負壓小于 20 kPa（150 mmHg），引流效果明顯不如負壓大于60 kPa（450 mmHg）者，但負壓太大可致出血。

確保各管道通暢：使引流區的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區內達“零聚積”，創面很快獲得清潔的環境，減少創面細菌的數量，防止感染擴散和毒素吸收。引流不暢，如引流物黏稠，壞死組織多，可用20 mL注射器向外抽吸或用0.9%氯化鈉注射液10～20 mL沖洗管道，必要時予以更換引流管，且于更換引流管時，同時置入一靜脈輸液管，每日間斷滴注0.9%氯化鈉注射液250 mL＋糜蛋白酶8 000 U，滴注過程中短時間關閉負壓。

負壓瓶的位置要低于創面：這有利于引流，從而有助于維持持續負壓狀態，利于局部微循環的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長，即使有較大腔隙存在時腔隙也將因高負壓的存在而加速縮小。一次負壓密閉引流可維持有效引流5～7 d，如壞死組織較多，引流物黏稠，更換引流物時間間隔應短些；如引流物較稀薄，間隔時間可稍長，一般7 d后拔除或更換。

注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理：引流液常規每4 h傾倒1次，并記錄量、顏色、性質；引流瓶每天常規更換，更換前應阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴格執行無菌操作。使用過的負壓瓶可用500×10－6的含氯消毒液浸泡30 min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用。提醒患者及陪護人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管，不可隨意調節負壓。

本試驗結果顯示，治療組患者臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），治療組患者住院時間顯著短于對照組（P＜0.05）；在平均總體住院費用相當的前提下，治療組的護理及床位費顯著低于對照組（P＜0.05），表明 VSD有利于減少護理工作量和床位周轉。

綜上所述，VSD對創面的治療效果更加理想，能有效提高患者的有效率，極大地縮短患者住院時間、減少了患者的綜合醫療費用。

參考文獻：

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