丙泊酚全憑靜脈麻醉用于慢性中耳炎手術效果評價

張 洲，劉 奕

（重慶市第三人民醫院，重慶 400014）

慢性中耳炎手術常需在全身麻醉下行鼓室探查術和乳突根治術，手術時間較長，對麻醉深度要求較高[1]。目前，全身麻醉常采用丙泊酚和吸入麻醉藥靜吸復合全身麻醉，但隨著瑞芬太尼、丙泊酚等短效麻醉藥品的臨床廣泛運用，丙泊酚全憑靜脈麻醉（TIVA）在臨床麻醉中的應用也越來越多。筆者比較了丙泊酚TIVA和丙泊酚－七氟烷靜吸復合全身麻醉在慢性中耳炎手術中的應用效果，為臨床合理選用全身麻醉藥物提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行慢性中耳炎手術患者81例，其中男28例，女53例；年齡 15～75 歲，平均（43.7±14.8）歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。本研究獲得醫院醫學倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。麻醉選擇排除標準：既往有嚴重藥物過敏史或對丙泊酚有過敏史以及不能耐受改變誘導劑量；哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫及慢性阻塞性肺疾病；心功能Ⅲ～Ⅳ級；肝臟疾病等代謝障礙；術前長期服用抗抑郁藥物；語言溝通交流困難；估計困難氣道；過度肥胖(體重指數 ＞30 kg/m2)者。將所有患者隨機分為兩組，對照組（51例）施行靜吸復合全身麻醉，其中男 16 例，女 35 例；年齡 16～75 歲，平均（42.4±14.6）歲；體重（57.6±9.6）kg。觀察組(30 例)施行全憑靜脈麻醉，其中男 12 例，女 18 例；年齡 15～65 歲，平均（45.9±15.2）歲；體重（57.6±11.7）kg。兩組患者年齡、性別、體重、ASA 分級、手術時間等比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法按照全身麻醉常規操作進行。患者入室前檢查所有儀器及電源、負壓吸引等，準備好全身麻醉氣管插管器具及藥品。所有患者均不使用術前用藥，患者入室后常規監測心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和無創血壓（NIBP，監護儀型號為德國 PHILIPS，IntelliVue MP30），開放上肢外周靜脈，3 L /min流速半開放面罩吸氧。先以6 mL/（kg·h）速率輸入復方氯化鈉注射液（浙江濟民制藥股份有限公司，批號為13060711，規格為每瓶500 mL），輸注液體達5 mL/kg開始麻醉。兩組患者誘導藥物相同，咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，批號為 1305121）2.5 mg /kg，芬太尼 4 μg /kg，苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號為13062517，規格為每支 10 mg）0.15 mg /kg；氣管插管后接 Drager Fabius GS premium麻醉機（Draeger Medical GmbH公司），潮氣量設置為 8 mL/kg，呼吸頻率 12次 /分，吸呼比 1∶2，氧氣流量 2 L/min。兩組患者術中均以微量泵泵注瑞芬太尼 0.1 ～ 0.15 μg /(kg·min)，苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)，對照組以吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，批號為13062931，規格為 120 mL）1%濃度吸入，并以2 mg/（kg·h）速率持續泵注丙泊酚，觀察組只泵注丙泊酚 5 mg/（kg·h）。術中根據 Narcotrend麻醉深度監測儀顯示結果調節麻醉深度使麻醉深度指數（NTI）維持在 37～46（D2期），呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在30～40 mmHg。

術中兩組患者均以10 mL/（kg·h）速率持續輸注電解質溶液及琥珀酰明膠（晶膠比例2∶1），并根據血流動力學監測情況適時調整。同時，連續監測 HR，ECG，SpO2，NIBP，PetCO2及 NTI。如果術中平均動脈壓（MAP）降低超過術前30%，或MAP低于70 mmHg，或血管收縮壓（SBP）低于85 mmHg時，給予麻黃堿5～10 mg，必要時可重復使用1次。若麻黃堿效果不佳，給予多巴胺2 mg，并視情況予以多巴胺 1 ～ 5 μg/（kg·min）持續泵注維持；如果 MAP，SBP，血管舒張壓(DBP)升高超過麻醉前基礎值30%，則給予佩爾地平0.5 mg降壓處理，必要時可以重復使用，同時適當控制液體輸注速率；如果心率低于50次/分，則給予阿托品0.5 mg處理。

兩組患者均于手術結束前30 min停止泵注苯磺順阿曲庫銨，手術結束前10 min停止泵注瑞芬太尼，且一次性給予芬太尼0.5 μg /kg，同時給予靜脈自控鎮痛，鎮痛藥配方為曲馬多 5 mg /kg、舒芬太尼 1 μg /kg，藥液稀釋至 100 mL，背景劑量 2 mL /h，按壓劑量為每次2 mL。對照組患者手術結束前10 min停止吸入七氟烷，兩組患者均于手術結束時停止泵注丙泊酚。為了不影響觀察麻醉并發癥及不良反應，術畢不預防性給予止吐藥物預防術后惡心嘔吐，如出現惡心、嘔吐后給予鹽酸托烷司瓊2 mg處理。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間、術中生命體征變化情況，術前基礎值（T0）、手術開始后 30 min（T1）、拔管后 5 min（T2）患者 HR，SBP，DBP，MAP及SpO2。停止泵注丙泊酚時開始計時記錄睜眼時間（呼之睜眼）、呼吸恢復時間（自主呼吸潮氣量達到5 mL/kg）、定向力恢復時間（能準確說出自己生日），拔管時間。記錄患者術后2 h內惡心嘔吐、術后煩躁情況，隨訪有無術中知曉發生。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結果

兩組患者均在全身麻醉下順利完成手術，術中無體動發生，無術中知曉發生，均于手術結束后1 h內送出手術室（包括30 min恢復室時間）。兩組患者圍術期生命體征變化見表1。術后圍拔管期恢復情況及不良反應見表2。

表1 兩組患者圍術期生命體征變化比較（±s）

表1 兩組患者圍術期生命體征變化比較（±s）

指標 T0 T1 T2 HR(次 /分)SpO2(%)SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)對照組72.6±13.5 99.1±0.9 121.9±16.3 74.2±12.4 90.1±12.5觀察組76.8±16.0 98.7±1.3 126.1±17.1 77.9±10.7 94.1±12.4對照組66.6±12.5 99.2±0.6 102.6±13.4 57.7±11.4 72.7±11.5觀察組67.8±8.5 99.1±0.7 107.3±19.6 58.7±13.9 74.8±15.5對照組83.5±16.2 98.4±3.7 119.2±13.1 68.4±11.4 85.3±11.3觀察組78.4±14.7 98.7±1.6 117.1±17.0 69.5±13.4 85.5±13.9

表2 兩組患者術后圍拔管期恢復情況及不良反應比較

3 討論

由于慢性中耳炎手術在顯微鏡下操作[2]，手術精度要求高，因此對肌肉松弛及麻醉深度要求較高，靜吸復合全身麻醉是目前國內最常用的方法。在臨床應用中，麻醉后患者蘇醒時間較長，并發癥較多，導致麻醉費用增加，患者經濟負擔加重[3]。麻醉中使用的揮發性吸入麻醉藥不但刺激呼吸道黏膜，如果廢氣回收系統不完善還會污染手術室空氣，損害醫務人員的身體健康[4]。

近年來，隨著丙泊酚、瑞芬太尼等靜脈麻醉藥品的廣泛應用[5]，其臨床運用技術成熟度越來越高。丙泊酚是超短效靜脈麻醉藥，具有良好的鎮靜作用，起效時間短(30～60 s)，半衰期2～4 min，藥效持續時間短，主要通過肝臟代謝，代謝受肝功能影響不大，代謝產物無活性，因此停藥后患者恢復快而平穩、麻醉時間容易控制，但作為麻醉用藥不具有鎮痛作用。瑞芬太尼是新近合成的超短效阿片類藥物，具有起效迅速、體內消除快、持續輸注無蓄積的特點，適合長時間給藥[6]。丙泊酚與瑞芬太尼聯合用于全身麻醉在麻醉起效及維持以及麻醉后蘇醒方面具有其他麻醉藥品無法比擬的優勢。本研究結果顯示，丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈全身麻醉完全能達到臨床麻醉鎮靜深度的要求，而且術中生命體征平穩，術后蘇醒迅速。

七氟烷具有血氣分配系數低、體內代謝速度快、對呼吸道刺激較小的特點，用于術中維持麻醉對循環呼吸影響小，現已廣泛應用[7]。由于七氟烷可使神經肌肉接頭敏感性增加[8]，合用時對阿曲庫銨有增效作用，本研究觀察到對照組睜眼時間、呼吸恢復時間及拔管時間均較觀察組長，可能與此有關[9]。本研究中結果顯示，在術后麻醉恢復期2 h內，兩組患者在惡心、嘔吐的發生率及止吐藥物的使用率和使用劑量上沒有明顯差異，但對照組患者術后煩躁發生率明顯比觀察組高，在排除疼痛等其他原因后推測可能是由于七氟烷體內蓄積引起[10]。

綜上所述，丙泊酚聯合順阿曲庫銨及瑞芬太尼用于慢性中耳炎手術患者全身麻醉效果確切，術中循環干擾小，生命體征平穩，與七氟烷聯合順阿曲庫銨及瑞芬太尼全身麻醉相比具有呼吸恢復快、縮短氣管拔管時間的優勢，而且引起術后煩躁的幾率小，不失為臨床全身麻醉中的合適用藥選擇。

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