胸腰椎骨折中后方韌帶復合體損傷的研究進展

摘要：后方韌帶復合體（PLC）主要包括棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶和小關節囊。本文對胸腰椎骨折中PLC損傷與脊柱穩定性的關系、影像學評估及其在制定手術決策中的作用作一綜述。

關鍵詞：胸腰椎骨折；后方韌帶復合體；研究進展

常用的胸腰椎骨折分類體系[1-3]，都存在以下一些局限性：過多關注骨性結構損傷、間盤韌帶結構對穩定性的作用認識不足、骨性結構與神經結構損傷評估脫節、未根據骨折分類給出相應的治療建議。Vaccaro等[4]提出的胸腰椎損傷分類及嚴重程度評分系統（TLICS），通過骨折形態、PLC完整性及神經功能狀態三個要素來評估損傷情況從而指導治療策略，首次將PLC的完整性納入評分系統。

1 PLC維持脊柱穩定

Nagel等[5]認為前柱或中柱損傷伴隨后柱骨折或者PLC損傷則屬于不穩定性損傷。Panjabi等[6]生物力學研究表明，PLC在脊柱屈曲狀態下對脊柱起重要穩定作用，并將其稱為\"內源性的韌帶穩定系統\"。Asano等[7]通過實驗證實棘上韌帶和棘間韌帶對張力負荷和張力強度系數有明顯作用。

2 PLC損傷的影像學評估

2.1 X光片 在X光片上，我們可通過胸腰椎骨折的類型及椎體之間的相互關系來間接判斷是否存在PLC的損傷。有學者將局部后凸角（LK）大于30°作為預測PLC是否損傷的依據[8]。早期Nagel等人[5]針對尸體標本的生物力學研究表明，LK大于20°則暗示著后方韌帶的中斷和前方部位結構的破壞。

2.2 CT CT及三維重建能夠比X線更清楚的顯示胸腰椎骨折的形態及骨性結構之間的關系，間接反應PLC的狀態。在正中矢狀位CT三維重建上，椎體后方移位超過3.5mm，與PLC損傷和神經功能損傷有密切相關性[9]，而椎體高度丟失大于50%，后凸角度大于20°，椎管占位超過50%等，均與PLC的損傷無關。

2.3 MRI MRI對軟組織損傷的評估價值優于CT。T1及T2像MRI上，韌帶信號的中斷，可診斷為PLC的斷裂。由于局部的出血水腫和周圍脂肪組織高信號的干擾，存在一定的假陽性率，可導致PLC損傷的過度評估[10]。因此，T2脂肪抑制像MRI和短時反轉恢復序列MRI在PLC損傷診斷中的價值越來越受到重視。原因正是它們可以很好的減少PLC周圍高信號的的干擾，提高診斷的準確性。

2.4超聲 超聲檢查具有無創、快速、經濟等特點。超聲中韌帶形態異常、回聲不均勻或連續性中斷，提示韌帶損傷或斷裂。von Scotti F等通過前瞻性研究運用超聲對PLC的狀態進行判斷，并與術中PLC的完整性作比較，發現其診斷準確率達91%，敏感性為83.3%，特異性為93.8%。

Vaccaro AR等調查了14條可判斷PLC損傷的體征或影像學標準，最后得出結論是平片上的椎體移位（或骨折脫位）是預測PLC損傷的最重要因素，而受傷機制和體格檢查相對于影像學檢查而言，診斷PLC的可靠性低。

3 PLC損傷在胸腰椎骨折手術治療中的臨床意義

3.1手術指征 TLICS系統根據總分來決定是否手術干預，總分≤3分，保守治療；總分=4分，保守/手術治療；總分≥5分，手術治療。結合TLICS評分，對合并PLC的斷裂的胸腰椎骨折，評分至少為4分，而PLC的斷裂本身破壞了脊柱的穩定性，加之韌帶結構損傷后自行愈合能力較差。因此，合并PLC損傷的胸腰椎骨折多需手術治療。

3.2手術入路 LSC評分通過骨折碎裂范圍、骨折塊突入椎管程度、后凸畸形矯正后的大小3部分來指導手術入路選擇。當胸腰段骨折無脫位時，總分≤6分選擇后路；≥7分選擇前路；但存在脫位時，總分≤6分選擇后路；≥7分選擇前后路聯合。但有研究證明，LSC與胸腰椎骨折的治療選擇無關，因此，不能機械的使用這些評價體系。對伴有PLC斷裂的胸腰段損傷患者，多推薦選擇后路手術，原因是后方入路可逆受傷機制行后柱壓縮和前柱撐開，恢復脊柱后方韌帶的張力帶結構，且便于復位關節突脫位和交鎖。

3.3內固定節段 短節段固定存在繼發骨折塌陷和后凸角丟失導致內固定的失敗可能；長節段固定手術創傷相對較大術后擔心臨近節段退變加速等問題。合并有PLC斷裂的胸腰椎骨折，其中有部分并不嚴重，可選擇單節段后路固定，壓縮后柱撐開前柱，恢復后方PLC的張力帶結構，從而減少過多的運動節段的固定。

4 小結及展望

綜上所述，PLC在維持脊柱穩定性中扮演重要角色，我們應該重視PLC損傷表現，借助臨床及影像學等多種方法綜合準確判斷其損傷狀態，綜合PLC狀態、神經功能狀態、骨折形態及實際情況對胸腰椎損傷進行綜合評定。

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