探討內囊前肢毀損術治療難治性強迫癥的臨床療效

摘要：目的 對難治性強迫癥使用內囊前肢毀損術治療，探討其臨床療效。方法 選取我院30例難治性強迫癥患者，對其采用內囊前肢毀損術進行治療，在術前和術后6個月分別使用強迫癥量表、抑郁量表、焦慮量表進行評分，并檢查PDG-PET。結果 手術6個月后有17例患者痊愈，9例患者癥狀顯著改善，4例患者癥狀無明顯的變化。各項量表的評分均降低，并發癥出現較少，且大多數恢復較快。結論 內囊前肢毀損術在治療強迫癥時，有明顯的療效，可以作為對患者的補充治療手段。

關鍵詞：難治性強迫癥；內囊前肢毀損術；臨床療效

強迫癥是發病率較高的一種精神疾病，患者反復強迫自己的觀念和行為以得到心理上的安定，傳統的治療方法是行為治療或者結合藥物治療，但是很多難治性的強迫癥患者對各種治療沒有反應，病程惡性延長。目前，醫學家開始研究并使用腦外科的手術治療方法，對難治性強迫癥患者進行臨床治療[1]。此次研究對我院30例難治性強迫癥患者在采用立體定向手術的基礎上，進行內囊前肢毀損術的治療，探討臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究的對象是我院30例難治性強迫癥患者，其中男性患者17例，女性患者13例，年齡范圍是18～65歲，平均（28.7±10.2）歲，病程范圍是5～24年，平均（9.7±5.2）年。所有患者均是接受行為治療以及藥物治療兩年以上無效，或者無法接受服用大量藥物帶來的不良反應，部分喪失了社會功能。患者在一般資料的對比上無明顯差異（P>0.05）。

1.2方法 所有患者在手術前都進行磁共振掃描，檢查結果均正常才可以繼續手術，接著對患者進行局部麻醉，將立體定向架平行至于AC-PC平面之上，然后進行核磁共振掃描，在計算機上觀察內囊前肢并測定出靶點，計算其在頭架中的坐標以及進行扎孔的角度。根據以上位置在患者額頭部位直切4cm的口，進行顱骨扎孔，根據立體定向儀的指示，向靶點處送入射頻電極，電極通過灰質、白質等部位到達內囊，記錄這個過程中電極的電阻抗。接著開啟高頻電刺激觀察患者有無不良反應[2]，用再頻射發生器給患者50℃/60的秒射頻試驗，確認患者的四肢活動沒有問題后，最后使用80℃/60的秒射頻對內囊前肢進行破壞。在患者術前和術后6個月時進行強迫癥量表、抑郁量表、焦慮量表的評分，做對比分析。

術前和術后都要給患者做護理，術前需要對患者介紹手術的基本流程以及一些配合的問題，并且檢查患者的肢體運動是否有障礙，便于術后區分這種障礙是原有的還是手術導致的。術后，需要觀察患者的生命體征和認知、記憶等方面的問題，及時記錄和分析，護理人員還需向患者灌輸堅持治療的信念。

1.3療效判定 手術前和手術后6個月，根據各項量表的評分，療效判定標準如下：患者癥狀完全得到緩解，且強迫癥量表的減分率在80%以上的，可以判定為痊愈[3]；患者的臨床癥狀還有少量遺留，但是能正常工作和生活，且不需要進行治療，術后6個月的強迫癥量表的減分率50%～80%的，療效屬于顯進；強迫癥量表的減分率在25%～50%的屬于進步，而減分率不足20%的則是無效。

1.4統計學處理 本次采用SPSS18.0統計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P<0.05表示具有統計學意義。

2結果

術后6個月對患者進行隨訪，個別患者的療效欠佳，檢測發現其內囊前肢毀損部分體積過小，需要再次進行手術。所有患者的臨床療效統計如下：有18例患者已經痊愈，9例患者癥狀顯著改善，還有3例患者沒有明顯改善。患者術前和術后6個月的各項癥狀整體評分都明顯下降，見表1。

并發癥出現狀況：30例患者中，有13例患者出現暫時的認知和記憶障礙，在理解和判斷上有困難；1例患者的心理出現消極狀態，還有3例患者有短期的尿失禁。以上并發癥在出現后的3～10d均自我恢復。手術中有1例患者由于出血過多導致血腫，并進入腦室，后期通過引流等手段進行治療，患者得到恢復。有個別患者在手術之后，發生人格的改變，對其進行一定的藥物治療和心理開導之后，暫時還沒有恢復，需要后期更細致的觀察和治療。

3討論

強迫癥的生理學病因，和人體額葉紋狀體及丘腦系統、眶額產生過度興奮有關，通過腦外科手術，對它們之間的通路進行干擾，恢復其平衡[4]。而難治性強迫癥的標準是，患者對所有的行為治療和藥物治療均沒有反應，在單獨使用一種藥物10w以上無效，例如氯丙咪嗪、單胺氧化酶等，并且在這些藥物的基礎上，增加其他比如氯硝安定等增效藥物后，仍然沒有反應；對患者進行行為治療，包括暴露和反應預防等療法，這些治療進行5年以上，患者無反應，可稱為難治性強迫癥，一般可以開始采取神經外科的手術治療。

腦外科手術通過干擾額葉紋狀體和丘腦系統的通路，或者破壞眶額來恢復他們之間的平衡關系。內囊毀損術最早是瑞典醫生開創的，在難治性強迫癥的臨床治療中已有40多年的歷史，患者癥狀改善率基本都高于70%。在長期的隨訪過程中，一些在手術前失去社會功能的患者，術后恢復工作，社會角色也慢慢回到以前的正常狀態[5]。然而，很多因素導致有很小一部分患者病情惡化，甚至死亡。在術后也要堅持科學的自我治療法。

本次研究，采取了先進的立體定向儀，為手術提供更精確的定位，使頻射破壞內囊前肢的過程更徹底。臨床中個別患者會出現腦出血的情況，在后期的引流和其他護理治療后得以恢復，術后6個月內，部分患者出現認知和記憶的障礙，以及意識朦朧等現象，在3～10d后基本自行恢復，無需特殊的護理。個別患者的手術效果不佳，但是在6個月后再次手術，癥狀也有明顯改善。通過對各項量表的評分對比，可以看出內囊前肢毀損術在治療難治性強迫癥時，具有顯著效果，并且能同時改善抑郁癥和焦慮癥。本次研究還需對患者進行再次隨訪，確認患者的恢復狀況，盡量提高手術的一次性成功率。

參考文獻：

[1]孫伯民，李殿友，郎黎琴，等.內囊前肢毀損術治療難治性強迫癥[J].中國神經精神疾病雜志，2003，29（2）：81～83.

[2]郭烈美，周洪語.難治性強迫癥的外科治療[J].中國神經精神疾病志，2008，34（12）：751～753.

[3]張海音，王祖承，孫伯民.雙側內囊前肢毀損術治療難治性強迫癥療效及隨訪研究[J].上海精神醫學，2004，16（3）：149～152.

[4]Jenike M A.Neurosurgical treatment of obsessive-compulsive disorder[J].Br J Psychiatry，1998，173（suppl 35）：79-190.

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編輯/王海靜