不完全冠脈血運(yùn)重建介入術(shù)患者系統(tǒng)教育的強(qiáng)化護(hù)理策略探討

冠心病是老年人的主要住院原因之一，隨著人口的逐步老齡化，老年冠心病患者日益增多，合理管理老年冠心病不完全血運(yùn)重建介入患者具有重要意義。合理治療改善預(yù)后的研究對此類患者雖然至關(guān)重要，但臨床關(guān)注和研究還是非常之少。我院收治的經(jīng)冠脈造影證實(shí)為多支病變并行不完全介入治療的冠心病患者共82例，對他們進(jìn)行整體護(hù)理并在隨訪中實(shí)施系統(tǒng)健康教育方案分析，收到較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年1月～2006年1月我院收治的經(jīng)冠脈造影證實(shí)為多支病變并行不完全介入治療的冠心病患者共 82例，患者心功能（NAHY分級）為Ⅱ～Ⅲ級，均為不穩(wěn)定心絞痛及急性非ST段抬高性心肌梗死患者，所用支架為雷帕霉素藥物洗脫支架 ，排除嚴(yán)重的心、肝、腎臟器功能衰竭者，惡性腫瘤者、代謝紊亂、及貧血和左主干患者。多支病變的定義：前降支（包括粗大的對角支） 、回旋支（包括粗大的鈍緣支）、右冠脈（包括粗大的銳緣支）等直徑≥2 mm的主要冠脈中有2支及其以上的血管狹窄達(dá)到70%以上。完全血運(yùn)重建與不完全血運(yùn)重建的定義：冠脈血管介入治療術(shù)（PCI）后所有主要的冠脈及其分支無70%以上殘余狹窄者為完全血運(yùn)重建，遺留任何1支以上冠脈及其分支殘余狹窄≥70%者為不完全血運(yùn)重建。

1.2方法

1.2.1患者被隨機(jī)分為兩組，強(qiáng)化護(hù)理觀察組 42例，對照組 40 例，年齡45～75歲，平均年齡（62.30±9.2）歲。兩組患者病程、血壓、血脂、心功能、心率、肝腎功能、生活方式及血管病變支數(shù)等無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，見表1。對強(qiáng)化護(hù)理觀察組進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育方法。追蹤隨訪3年。比較終點(diǎn)事件，再住院率，死亡率。

1.2.2強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)組患者嚴(yán)格進(jìn)行出院指導(dǎo)及護(hù)理干預(yù) 出院后強(qiáng)化干預(yù)措施，要求患者應(yīng)在家屬陪同下恢復(fù)一般日常生活，堅持服用抗血小板藥物，定期監(jiān)測血常規(guī)，指導(dǎo)患者觀察出血征象。 建立患者病歷檔案，詳細(xì)記錄一般資料和聯(lián)系方式。出院1個月內(nèi)回訪1次/w，以后1次/月。回訪內(nèi)容包括患者生活功能恢復(fù)情況，有無并發(fā)癥，對服藥的依從性等。對照組在住院期間進(jìn)行一般健康指導(dǎo)及干預(yù)。

1.2.3應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查表《醫(yī)院情緒抑郁及焦慮量表》（HADS），HADS包括兩個分量表，及焦慮量表HAD-A和抑郁分量表HAD-D，HAD-A大于6為焦慮障礙，HAD-D大于7為抑郁障礙，二者合計分?jǐn)?shù)大于15為焦慮抑郁障礙，同時應(yīng)用SF36對其生活質(zhì)量進(jìn)行評估，對護(hù)理強(qiáng)化干預(yù)組焦慮抑郁患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，并對患者進(jìn)行干預(yù)前后心理量表分析 。在生活質(zhì)量上，根據(jù)每位患者的綜合危險因素，針對性地進(jìn)行積極的干預(yù)，首先從改變不良生活方式著手，如鼓勵患者采取低鹽、低脂飲食，控制體重，提倡有氧運(yùn)動，戒煙限酒。使有效指導(dǎo)達(dá)到95%或以上。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件， 計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1對不完全血運(yùn)重建患者進(jìn)行心理狀態(tài)量表的分析表明：強(qiáng)化組42例患者及一般護(hù)理組40例患者中具有焦慮癥狀的患者分別為28例和25例，抑郁癥狀的患者分別為24例和26例，焦慮抑郁雙重癥狀者49例和41例。可見不完全血運(yùn)重建患者具有較高的負(fù)性情緒。應(yīng)用有效的強(qiáng)化護(hù)理對患者進(jìn)行心理干預(yù)，并于干預(yù)后1年進(jìn)行評定結(jié)果分析，差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性（p<0.05），見表2。

2.2強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)組其冠心病3年內(nèi)再住院率比較 住院次數(shù)低于對照組，P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。每次住院時間強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)組為（7.35±2.11）d，對照組為（14.26±4.31）d，P<0.01，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.3死亡率比較 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)組死亡率低于對照組。P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

3 討論

老年人是一組冠心病發(fā)病率明顯增加的危險人群，具有臨床特殊特點(diǎn)，心絞痛不穩(wěn)定，多支血管彌散性病變程度嚴(yán)重，左心室功能受累多，并且由于老年的冠心病患者對手術(shù)耐受性差，心律失常及其他并發(fā)癥也增多，導(dǎo)致長時間的PCI具有一定的限制。 老年冠心病多支病變患者往往又并存肺腎等臟器疾病及功能受損，不宜行CABG，可做不完全PCI，根據(jù)其年齡，臨床情況和冠狀動脈病變，來決定治療的策略，即一期或分期手術(shù)以及完全或不完全血運(yùn)重建 ，不完全血運(yùn)重建即指僅對引起臨床心絞痛癥狀發(fā)作的\"罪犯\"病變或供血大范圍心肌的嚴(yán)重病變進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)[1]。而專家認(rèn)為，由于老年高危患者的預(yù)期壽命有限，應(yīng)著眼于罪犯血管，考慮不完全血運(yùn)重建，僅對引起癥狀的血管進(jìn)行治療，而對直徑小于1.5mm或者非缺血相關(guān)血管不予處理，這樣可以縮短手術(shù)時間，減少造影劑用量，降低手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，還能減少無謂的支架置入。多支病變患者病情復(fù)雜，預(yù)后不佳，PCI技術(shù)誕生初期，多支冠狀動脈病變幾乎只能通過CABG實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建[2]。這種治療有改善心功能減少心絞痛發(fā)作的作用，但較完全血運(yùn)重建者差，故應(yīng)加強(qiáng)出院后的隨訪，提供有效的護(hù)理建議，以期達(dá)到更好的臨床效果。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，護(hù)理服務(wù)的領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，護(hù)理工作的內(nèi)涵也越來越豐富。

病房不僅是治療康復(fù)的地方，而且也是獲取健康知識的學(xué)校，不完全血運(yùn)重建術(shù)作為近幾年冠心病治療的新理念以來，在臨床受到更多患者的接受，近5年內(nèi)我們完成不完全血運(yùn)重建冠心病患者 82例，隨著整體護(hù)理模式的建立，住院期間健康教育已逐步完善，大部分患者在住院期間得到了很好的健康教育，但在患者出院后疾病的治療與康復(fù)過程中，患者還應(yīng)了解疾病的繼續(xù)治療原則、注意事項(xiàng)和緊急處理方法，對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、盡早康復(fù)有重要意義，但實(shí)際上很多患者脫離了指導(dǎo)，使病死率和并發(fā)癥一再升高。因此出院護(hù)理策略不能流于形式，應(yīng)更加系統(tǒng)、有序、有效。管理者和教育者（護(hù)士）必須及時了解患者的需要，獲得教育效果的反饋信息，從而是了解否達(dá)到教育的目的。這不僅是患者的要求，更是我們應(yīng)完成工作的一部分[3]。本研究通過了解不完全冠脈血運(yùn)重建術(shù)患者不同于其他患者的特殊心理需求進(jìn)行了干預(yù)，發(fā)現(xiàn)有效的干預(yù)治療可以改善患者的心理狀態(tài)，有助于患者的生活質(zhì)量提高，由此研究我們發(fā)現(xiàn)可以通過護(hù)理服務(wù)的人員，找出患者預(yù)后相關(guān)不良反應(yīng)的原因，不斷評估醫(yī)療護(hù)理過程的各個環(huán)節(jié)，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并找出適合醫(yī)院---社區(qū)-家庭護(hù)理模式的最新策略， 推廣至所有不完全血運(yùn)重建的冠心病患者，

總之，對患者進(jìn)行整體的指導(dǎo)，使患者既完成規(guī)律的檢查和用藥隨訪，生活質(zhì)量得以保證，延長了生存率，又減少了患者因反復(fù)入院而帶來的沉重的生活和社會負(fù)擔(dān)。其以人為本，生命至上的治療和護(hù)理理念具有重大不可估量的社會效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈衛(wèi)峰.心血管疾病新理論新技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：14.

[2]景在平.血管腔內(nèi)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：332-334.

[3]周郁秋.護(hù)理心理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：167-170.編輯/成森