下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有下斜肌功能亢進(jìn)的垂直分離性斜視的療效觀察

摘要：目的 分析下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有下斜肌功能亢進(jìn)的垂直分離性斜視（Dissociated vertical deviation，DVD）的療效。方法 采用下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD患者25例（37只眼）。術(shù)后隨訪1.5～12個(gè)月，評(píng)價(jià)斜視度數(shù)和眼肌功能。結(jié)果 ①DVD療效標(biāo)準(zhǔn)：滿意：垂直斜視消失或小于10△；好轉(zhuǎn)：垂直斜視較術(shù)前減少10△以上；無(wú)效：垂直斜視無(wú)改善或改善小于10△。②治療結(jié)果：滿意29只眼（78%），好轉(zhuǎn)5只眼（14%），無(wú)效3只眼（8%）。術(shù)前下斜肌功能亢進(jìn)3+者8只眼，2+者15只眼，1+者14只眼，術(shù)后37只眼均未發(fā)現(xiàn)有下斜肌亢進(jìn)。結(jié)論 下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)是治療伴有下斜肌亢進(jìn)DVD的有效手段。合并之下斜肌亢進(jìn)同時(shí)得以消除。

關(guān)鍵詞：分離性垂直斜視；下斜肌亢進(jìn)；下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)

分離性垂直性斜視是一種與Herring氏法則相矛盾的異常眼球運(yùn)動(dòng)，臨床上并非罕見(jiàn)，常合并隱性眼球震顫和弱視。同時(shí)可與任何類型的斜視同時(shí)存在，Stephen（1895）首先報(bào)告這種現(xiàn)象[1]。本病原因不明，主要臨床特點(diǎn)是為非注視眼的不隨意性上斜視，并伴有外旋斜視角的不穩(wěn)定，目前手術(shù)是治療DVD的主要方法[2]。常采用減弱上轉(zhuǎn)肌或加強(qiáng)下轉(zhuǎn)肌。現(xiàn)將我院采用下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療的25例DVD患者報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)收集2008年7月～2013年8月在我院住院治療的伴有下斜肌功能亢進(jìn)的DVD患者25例。其中男性14例，女性11例，年齡5～27歲（平均11.7歲）。雙眼DVD12例，單眼DVD13例.伴有外斜視16例（其中外斜視V征6例），伴有內(nèi)斜視3例（其中內(nèi)斜視V征1例），合并上斜肌麻痹8例。矯正視力為0.2～1.0，注視性質(zhì)均為中心凹注視。術(shù)后隨訪時(shí)間1.5～12個(gè)月，平均5個(gè)月。

1.2方法 ①用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表查視力；②用同視機(jī)檢查雙眼單視功能及雙眼分別注視時(shí)九個(gè)診斷眼位的客觀斜視角；③用三棱鏡遮蓋法測(cè)定垂直及水平斜視度；④讓患者注視遠(yuǎn)處觀察被遮蓋眼有無(wú)向上分離現(xiàn)象；⑤用眼底照像機(jī)檢查有無(wú)旋轉(zhuǎn)斜視；⑥用中科院生物物理研究所研制的立體視檢測(cè)卡測(cè)定立體視功能；⑦下斜肌功能按Parks[3]的分級(jí)方法確定，亢進(jìn)程度從+l～+3分別記錄，0代表正常。

1.3手術(shù)方法 根據(jù)雙眼視力狀況，雙眼上斜度數(shù)及是否合并其它類型斜視綜合分析，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。標(biāo)準(zhǔn)下斜肌前轉(zhuǎn)位法：做顳下方穹窿部結(jié)膜切口，分離暴露下斜肌，用6-0可吸收縫線在下斜肌肌止端后2～3 mm處做雙套環(huán)縫合后切斷肌肉。把近端的下斜肌縫合到下直肌肌止端顳側(cè)旁[4]。上斜度為15△以內(nèi)者，按標(biāo)準(zhǔn)的下斜肌轉(zhuǎn)位法將下斜肌轉(zhuǎn)位于下直肌旁；15△～20△者，將下斜肌切除4～5 mm后再轉(zhuǎn)位于下直肌旁；≥20△者，將下斜肌切除6～8 mm后再轉(zhuǎn)位于下直肌旁，有1例患者垂直斜視度為60△，同期行同側(cè)上直肌后退5mm。DVD合并內(nèi)、外斜視者，同時(shí)行水平肌手術(shù)。

1.4DVD療效判定 滿意：垂直斜視消失或小于10△；好轉(zhuǎn)：垂直斜視較術(shù)前減小10△以上；無(wú)效：垂直斜視無(wú)改變或改善小于10△[5]。

2 結(jié)果

2.1DVD治療結(jié)果 痊愈29只眼（78%），好轉(zhuǎn)5只眼（14%），無(wú)效3只眼（8%）。

2.2眼肌功能 術(shù)前下斜肌功能亢進(jìn)3+者8只眼，2+者15只眼，1+者14只眼，術(shù)后37只眼均未發(fā)現(xiàn)有下斜肌亢進(jìn)。

2.3上飄現(xiàn)象 術(shù)前37只眼均有不同程度的上飄現(xiàn)象，術(shù)后16只眼未見(jiàn)上飄，21只眼上飄較術(shù)前明顯減輕。

2.4眼底照相 術(shù)前行眼底照相檢查，發(fā)現(xiàn)37只眼均有眼底像外旋改變，術(shù)后均恢復(fù)至正常。

2.5術(shù)后并發(fā)癥 下斜肌前轉(zhuǎn)位的術(shù)后并發(fā)癥主要為抗上轉(zhuǎn)綜合征及眼瞼變化。本組25例患者術(shù)后有1例患者出現(xiàn)單眼抗上轉(zhuǎn)綜合征，所有術(shù)眼術(shù)后下瞼存在不同程度的局部隆起，術(shù)后瞼裂平均變小1.2mm。

3討論

3.1DVD的診斷 對(duì)于DVD的診斷目前在多數(shù)情況下并不困難，行雙眼交替遮蓋時(shí)，被遮蓋眼出現(xiàn)上轉(zhuǎn)去除遮蓋后即回落。但當(dāng)上轉(zhuǎn)程度較輕時(shí)，容易漏診，此時(shí)除進(jìn)行交替遮蓋法、霧視法及同視機(jī)綜合檢查外，還要進(jìn)行簡(jiǎn)單易行的檢查方法檢查，使患者平視無(wú)限遠(yuǎn)處，遮蓋一眼，觀察去遮蓋后該眼有無(wú)上轉(zhuǎn)后回落現(xiàn)象，這樣反復(fù)交替遮蓋去遮蓋檢查，可以確定DVD是單眼還是雙眼。

3.2DVD的手術(shù)治療方法 包括①上直肌大量后徙術(shù)（≥7 mm）；②上直肌后徙與后同定聯(lián)合手術(shù)；③下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)；④下直肌切除術(shù)；⑤上直肌后徙與下直肌切除聯(lián)合術(shù)。后兩種方法目前較少采用，而上直肌后徙與后固定聯(lián)合術(shù)（后同定位于8～12mm）和上直肌大量后徙術(shù)（后徙量7～9mm）治療效果較好，適用于不伴下斜肌亢進(jìn)的DVD患者。但由于上斜肌位于上直肌止點(diǎn)后5mm左右，上直肌大量后徙手術(shù)在上斜肌肌腱旁縫線易造成其損傷。同時(shí)也有引起鞏膜穿孔、上瞼退縮和瞼裂變大的可能。

3.3下斜肌前轉(zhuǎn)位治療DVD的效 DVD的手術(shù)目的是為了改善眼球漂移性上轉(zhuǎn)現(xiàn)象，糾正水平眼位偏斜，消除代償頭位[6]。筆者采用下斜肌前轉(zhuǎn)位治療25例（37只眼）伴有下斜肌亢進(jìn)的DVD患者其有效率為92%（34/37）。

3.4關(guān)于單側(cè)下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)后是否可能出現(xiàn)原在位垂直偏斜和上轉(zhuǎn)受限問(wèn)題，眾家報(bào)道不一。

3.5DVD合并其他斜視的手術(shù)：在DVD合并水平斜視時(shí)，可根據(jù)斜視角的大小合理設(shè)計(jì)手術(shù)，為避免眼前節(jié)缺血，單眼一次手術(shù)不超過(guò)兩條直肌，還應(yīng)注意垂直眼位的矯正對(duì)水平眼位的影響，下斜肌轉(zhuǎn)位有加強(qiáng)內(nèi)轉(zhuǎn)作用，若將諸因素充分考慮在術(shù)中，將提高一次手術(shù)的正位率。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊景存.眼肌學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：150.

[2]甘曉玲.分離性垂直偏斜的手術(shù)治療[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2000，8（4）：145.

[3]Wilson ME，Parks MM.Primary inferior oblique overaction in congenital esotropia，accommodative esotropia，and intermittent esotropia[J].Ophthalmology，1989，96：950-957.

[4]麥光煥主編.現(xiàn)代斜視治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：202.

[5]韓惠芳，分離性垂直斜視手術(shù)探討[J].中國(guó)斜視與小兒科雜志，2001.9（4）：170.

[6]崔國(guó)義.特殊類型斜視[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：282.

編輯/許言