闊筋膜張肌皮瓣V—Y成形治療股前竇道型大轉子區褥瘡

摘要：目的 探討闊筋膜張肌皮瓣治療股前竇道型大轉子區褥瘡的療效。方法 回顧分析6例患有股前竇道型大轉子區褥瘡患者的臨床資料，應用V-Y闊筋膜張肌皮瓣修復褥瘡及竇道病灶切除后的皮膚軟組織缺損，并觀察其療效。結果 本組6例褥瘡病灶完全切除后軟組織缺損創面得到V-Y闊筋膜張肌皮瓣即刻修復，皮瓣完全成活，切口均I期愈合。隨訪3個月～2年，皮瓣無破潰，不顯臃腫，皮瓣切取后不影響供區組織功能和外形。結論 V-Y闊筋膜張肌肌皮瓣治療轉子區及股前竇道型褥瘡是一種有效的手術方式，它符合整形修復原則，有效治愈創面，創傷小、并發癥少，療效顯著。

關鍵詞：闊筋膜張肌皮瓣；竇道；大轉子；褥瘡

股骨大轉子區是褥瘡好發部位之一，且深度的潰瘍多長期不能愈合；長期臥床而又得不到有效護理潰瘍創面壞死物不能有效排出，便沿周緣皮下組織蔓延積聚，翻身過程中對局部組織的擠挫則最終導致組織分離形成竇道腔隙。對于伴有股前竇道的大轉子區褥瘡的修復，需選擇血運豐富、組織量大的肌皮瓣。為此，我們設計闊筋膜張肌皮瓣成形填塞治療股前竇道型大轉子區褥瘡，療效顯著。

1 臨床資料

2008年1月～2013年1月，我科收治6例患有竇道型大轉子區褥瘡患者，2男4女，年齡55～86歲，平均67.5歲；臥床時間5個月～72個月，平均18個月；患褥瘡病程長約4個月～15個月，平均6.5個月；轉子區褥瘡病灶切除后類圓形缺損創面直徑大小約4.0～7.5cm，相連續的股前竇道病灶切除后缺損創面大小約2.5cm×7.0cm～3.5cm×10.0cm。

2治療過

2.1術前準備 ①加強護理。②基礎疾病治療控制好。③加強營養糾正低蛋白血癥，控制血壓、降血脂，調整水電平衡，維持內環境穩定，敏感抗生素控制炎癥等對癥支持治療。④創面處理。創面清創后應用VSD負壓吸引，有助于去除創面異物、控制創面炎癥、促使創面肉芽新鮮、縮短術前準備周期等。

2.2手術主要步驟 ①徹底切除病灶。徹底切除股骨大轉子區及股前竇道褥瘡病灶周緣壞死組織、疤痕組織及假性滑膜囊，封閉死腔，必要時鑿除大轉子區骨隆突。②標記旋股外側動脈升支。在髂嵴前緣下約6.0cm～8.0cm左右，用多普勒儀探測旋股外側動脈升支發出點及所走行的方向并標記。③設計闊筋膜張肌皮瓣。以髂前上棘至膝關節中點的連線為皮瓣的內側線，外側線按大轉子區創面缺損后緣做切口，皮瓣內外側線相交成V形，交點即皮瓣遠端選在膝關節近端5cm以上較妥。④剝離皮瓣。先做肌皮瓣后方及下方的切口，縫合固定皮膚與筋膜防止分離，在闊筋膜深面由遠側向近側剝離，小心保護皮瓣血管蒂。⑤褥瘡及竇道切除后缺損創面應用闊筋膜張肌皮瓣V-Y成形即刻修復。剝離后的\"V\"形三角島狀闊張肌肌皮瓣向上偏外推進（皮瓣上端推進牽拉至大轉子創面后緣、下端移向股前創面前緣），填塞覆蓋轉子區及竇道病灶切除后的組織缺損創面，皮瓣張力不大、色澤正常，分層間斷縫合，皮瓣下置皮管負壓引流。供區創面直接縫合封閉，切口縫合成\"Y\"形。

2.3術中注意事項 ①壞死組織徹底清除，封閉死腔，避免創面感染難愈；②突出的骨突要鏟平，降低再發幾率；③術中解剖入路層次清晰，注意保護血管蒂，避免皮瓣分離時損傷。

2.4術后處理 加強護理，避免推進皮瓣受壓（如雙側大轉子區均有褥瘡，分期治療避免術后皮瓣受壓），注意觀察皮瓣顏色及切口引流情況，切口換藥保護創面，敏感抗生素抗炎、活血化瘀、解痙擴血管、營養支持等對癥治療。

3結果

大轉子區褥瘡及股前區竇道病灶徹底切除，缺損創面V-Y闊筋膜張肌肌皮瓣推進完全修復，皮瓣成活，切口愈合良好，1例因切口放置引流管延遲愈合。隨訪3個月～2年，修復皮瓣無破潰、不顯臃腫，供區組織功能和外形不受影響。

4 討論

闊筋膜張肌位于髖部和大腿外側，起于髂前上棘和髂結節之間的髂嵴外側唇，向下至髂脛束，寬而扁，肌腹長約15cm，起點約寬2.5～3cm，中部寬約3.0～3.5cm，中部厚約1.5cm，是一個輔助肌；營養來自旋股外側動脈的升支或水平支，以旋股外側動脈及分支血管蒂為軸有相當大的移動性或旋轉弧，可做成島狀肌皮瓣移植修復轉子區褥瘡[1]，可兼顧修復股前區創面缺損。

大轉子區褥瘡伴有股前竇道創面修復，闊筋膜張肌肌皮瓣具有明顯優勢。表現在組織來源豐富，滋養血管解剖恒定，管徑粗，血供可靠，移植皮瓣成活率高[2]；軸點位于髂嵴前緣下約6cm，血管蒂較長約5.2cm，移動性或旋轉弧大，距大轉子區及股前創面近；皮瓣面積大，皮膚的面積設計可為肌肉大小的3倍，皮瓣最大可設計成40cm×15cm[3]，修復范圍廣；解剖層次表淺，操作簡單；移植后受區皮膚有感覺，質地色澤近似，供區直接縫合，創傷小，并發癥少。

肌皮瓣適宜褥瘡創面的修復。股骨轉子區褥瘡創面多是慢性頑固性潰瘍，長期不愈，局部營養差；伴有竇道侵犯范圍廣，病灶切除軟組織缺損較大較深；高齡患者多患心腦血管疾病，血管硬化彈性差。應用游離植皮、局部皮瓣轉移、吻合血管游離皮瓣移植等方法修復效果欠佳。肌皮瓣因肌肉血液循環豐富，抗感染能力強；組織豐厚，緩沖作用強，有良好的襯墊作用，術后復發機會少；有較大的旋轉弧，便于多方面的轉移等優點，最適合褥瘡創面修復，效果較好。褥瘡創面的修復的最好方法是用附近的肌皮瓣轉移填塞其死腔和覆蓋創面。

依據肌皮瓣的就近選擇原則，滿足缺損區的大小、深度、功能的需要，盡可能地減少供區肌皮瓣轉移后對功能及外形影響，綜合考慮，，設計闊筋膜張肌肌皮瓣V-Y成形術治療伴有股前竇道的大轉子區褥瘡。肌皮瓣填塞符合褥瘡治療原則、闊筋膜張肌皮瓣治療伴有股前竇道型轉子區褥瘡符合就近選擇原則、V-Y成形易于設計，能滿足轉子區及股前竇道創面修復的需要。通過觀察，其療效顯著，創面能有效修復、創傷小、術后并發癥少。

參考文獻：

[1] Fife C，Ottog，Capsuto E G，et al.Incidence of pressure ulcers in a neurological intensive care unit[J].Crit Care Med，2001，29（2）：283-290.

[2]張滌生，冷永成.整形外科手術圖解[M].南京：江蘇科學技術出版社， 1996： 127-127

[3]魏邦敏，徐健，姜茂華. 闊筋膜張肌肌皮瓣修復大轉子褥瘡的初步效果[J]. 齊魯醫學雜志. 2008.23（05）426-428.

編輯/許言