肋骨骨折的外科治療體會

摘要：目的 分析多處多根肋骨骨折的外科治療效果，總結(jié)分析治療經(jīng)過和體會。方法 以2011年1月～2014年1月在我院胸外科進行治療的54例肋骨骨折患者納入分析對象，回顧性分析患者的治療經(jīng)過和隨訪記錄結(jié)果，總結(jié)分析治療后的臨床體會。結(jié)果 所有患者手術(shù)治療經(jīng)過順利，術(shù)后呼吸運動基本正常，疼痛緩解。術(shù)后1 w復(fù)發(fā)示固定對位良好，穩(wěn)定性可，無骨折移位及固定材料滑脫。54例患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張、氣胸10例，肺部感染4例，切口感染2例，術(shù)后頑固性疼痛2例，無胸廓畸形，總并發(fā)癥發(fā)生率66.67%，無呼吸衰竭及休克死亡病例。術(shù)后3個月復(fù)查示肋骨均對位骨性愈合。結(jié)論 多根多處肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定治療能短時間內(nèi)改善患者呼吸功能，術(shù)后胸廓正常，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞：肋骨骨折；手術(shù)；體會

1資料與方法

1.1一般資料 以2011年1月～2014年1月在我院胸外科進行治療的54肋骨骨折患者納入分析對象，男32例，女22例，患者年齡為18～60歲，平均年齡（43.68±11.53）歲。其中閉合性損傷48例，開放性損傷6例。受傷原因為：車禍傷20例，高處墜落傷10例，重物砸壓傷16例，跌打損傷8例。入院患者情況穩(wěn)定后行X線檢查，提示多根多處肋骨骨折，最少3根肋骨骨折，最多為7根肋骨骨折。骨折從1～9肋，4～9肋最多。有38例患者X線提示傷側(cè)肺部有大小不等絮狀陰影改變，根據(jù)病史基本可排除肺部腫瘤、結(jié)核等疾病所致的改變。有24例患者伴浮動胸壁并有不同程度的反常呼吸表現(xiàn)。合并血氣胸14例，肺挫裂傷10例，入院后有休克癥狀26例，胸腹聯(lián)合損傷8例。根據(jù)患者病情描述，行CT和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)有合并顱腦損傷（顱骨損傷和顱內(nèi)損傷）6例，合并其他骨折患者18例。

1.2方法 采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，根據(jù)患者病情情況選擇合適大小的切口，組成切口到達肋骨骨面。首先探查骨折損傷部位，后對骨折部位進行清理，注意避免損傷血管及神經(jīng)。然后采用巾鉗牽引進行肋骨解剖復(fù)位，隨后采用相匹配的爪形肋骨接骨板，預(yù)彎合適的弧度后貼于肋骨斷端，再用板鉗夾緊肋骨版環(huán)抱臂，并扣入肋骨上下緣。26例患者行胸腔探查，清除積血，對10例肺挫裂傷的患者行肺修補術(shù)，有6例患者發(fā)現(xiàn)胸臂血管出血，行血管結(jié)扎止血。8例胸腹聯(lián)合損傷的患者同時行開腹探查，有6例患者膈肌損傷，對膈肌進行修補術(shù)。有1例患者肝挫裂傷導(dǎo)致出血，行裂口縫合止血。所有患者術(shù)后經(jīng)行胸腔閉式引流，呼吸機輔助呼吸。并進行補液、抗感染、鎮(zhèn)痛及對癥治療。

2結(jié)果

27例患者進行手術(shù)治療，治療經(jīng)過順利，術(shù)后患者呼吸運動基本正常，胸廓穩(wěn)定，疼痛緩解。術(shù)后1 w復(fù)查X線平片，結(jié)果是所有患者的肋骨爪固定對位良好，穩(wěn)定性可，無骨折移位及固定材料滑脫。從手術(shù)結(jié)束至術(shù)后3個月，54例患者中出現(xiàn)肺不張、氣胸10例，肺部感染4例，切口感染2例，術(shù)后頑固性疼痛2例，無胸廓畸形，總并發(fā)癥發(fā)生率66.67%。術(shù)后無呼吸衰竭及休克死亡病例。術(shù)后3個月復(fù)查示肋骨均對位骨性愈合。

3討論

多根多處肋骨骨折往往導(dǎo)致呼吸功能改變，嚴重可導(dǎo)致ARDS甚至呼吸衰竭，同時伴有肺部損傷可直接影響患者的呼吸功能，再有疼痛、其他一些合并癥狀等因素，綜合作用下嚴重影響患者的呼吸功能。因此及時有效的改善呼吸功能及相應(yīng)癥狀十分重要。

本分析的所有患者均為急性外傷所致骨折，入院后密切監(jiān)視患者的生命體征，特別觀察患者的呼吸功能，此后根據(jù)患者的情況采取相應(yīng)緊急處理，以止血、處理休克、糾正呼吸，糾正酸堿平衡穩(wěn)定和循環(huán)紊亂為主[1]。止痛治療十分必要，有助于緩解患者因疼痛所致呼吸紊亂，不致于導(dǎo)致酸堿平衡紊亂。對患者立即吸氧，合并血氣胸患者進行胸腔閉式引流[2]。對大量失血患者立即進行輸血，伴有失血性休克患者需要緊急大量輸血、補液，常規(guī)加用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素。患者病情穩(wěn)定后可視情況進行急診手術(shù)治療，或者臨時采用胸帶固定。此外，有些情況需要特別處理。對浮動胸壁伴有明顯呼吸困難，需要緊急進行無創(chuàng)或氣管插管機械通氣。對伴有胸腹聯(lián)合損傷的需要開腹進行相應(yīng)損傷器官的縫合止血，同時一并修復(fù)損傷膈肌。

特別是對于多根多處肋骨骨折并造成浮動胸壁者，常出現(xiàn)反常呼吸，進一步造成低氧血癥，酸堿平衡紊亂，甚至呼吸衰竭。有統(tǒng)計研究稱，反常呼吸是胸部創(chuàng)傷早期死亡原因之一[3]。因此，對此患者需要對浮動胸壁型內(nèi)固定治療，并積極改善呼吸功能[4]。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，我們認為對于下列肋骨骨折，我們提倡以手術(shù)內(nèi)固定治療為宜：①有肺挫傷并大出血者；②浮動胸壁，伴明顯反常呼吸者；③多根多處肋骨骨折，骨折斷端移位十分明顯，難于直接復(fù)位、固定；④肋骨骨折后明顯胸壁塌陷，伴或不伴反常呼吸者；⑤肋骨骨折后有肋間神經(jīng)壓迫或損傷而導(dǎo)致嚴重的、頑固的胸痛者；⑥有肋間血管損傷，閉式引流持續(xù)性增多者[5]。

目前，對于內(nèi)固定的材料選擇沒有一定的標(biāo)準(zhǔn)，有采用鋼絲、克氏針、管狀鋼板、可吸收合成材料及鎳鈦合金等。因為肋骨骨折材料不要求強度十分高，因此材料的選擇面十分廣。我們對材料的選擇主要根據(jù)患者的骨折情況、經(jīng)濟情況及患者要求。

相對與手術(shù)治療來說，保守治療一般采用寬膠布繃帶，胸帶加壓固定，牽引固定及胸部護板等治療[6]。這類方法僅適用于單純性不伴大出血、血氣胸、呼吸功能紊亂等的肋骨骨折，并且這類保守治療恢復(fù)時間長，骨折穩(wěn)定性差，容易并發(fā)肺部感染及肺不張等諸多并發(fā)癥[7]。此外，保守治療不能對骨折有效的固定，骨折斷端之間可能錯位愈合，這不僅影響胸壁外形美觀，也容易壓迫血管、神經(jīng)，更嚴重的是錯位愈合可能再次骨折，并有胸部塌陷等。但是，多根多處肋骨骨折保守治療的重點不在于保持胸壁的完整性。如何減少術(shù)前二次損傷、術(shù)后肺不張及圍手術(shù)期的骨折再移位是關(guān)注的重點。因為，過分的強調(diào)加壓包扎并不能有效的改善患者的呼吸功能，同時加壓包扎也不能有效的控制反常呼吸，反而過分的加壓包扎進一步限制患者的通氣，這可能會增加分泌物的聚集，肺部感染及肺不張的可能性[8]。那么，我們認為，對于單根單處或者多根單處肋骨骨折，無合并臟器損傷、大出血、神經(jīng)損傷的病情較穩(wěn)定的肋骨骨折，可以采用非手術(shù)治療，可以采用止痛對癥治療及外固定治療即可。

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