根因分析法在護理安全管理中的應用

摘要：目的 對護理不良事件進行分析，找出不良事件發生的原因，探討如何避免不良事件的發生，為提高護理安全管理，制訂相應措施減少不良事件提供依據。方法 采用根因分析法對我院2011年1月～2014年5月護理系統上報的89例護理不良事件進行分析。結果 ①護理不良事件前3位分別是跌倒、輸液相關事件和給藥錯誤；②主要原因是護士溝通不夠和護理人力不足；③不良事件的發生與護士職稱有關；④不良事件發生的高峰時間段為8：00～12：00。結論 醫院管理者應完善管理制度，改善人員配置，加大護士的培訓力度；同時護士要從自身做起，端正態度，提高專業素質，減少護理不良事件的發生。

關鍵詞：護理安全管理；根因分析法；不良事件

根因分析（root cause analysis，RCA）是現代質量管理模式的一種，基于團體的、系統的、回顧性的對不良事件進行分析，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范[1]。護理不良事件是指在護理過程中因護士操作不當或預見性不足所致的護理缺陷、壓瘡、意外事件，包括跌倒、墜床、管道滑脫等均屬不良事件[2]。患者的安全管理是護理管理中的重要問題，如何提高服務質量，減少醫療護理不良事件已成為當前醫療衛生服務行業面臨的重要課題。臨床護理工作過程中護理不良事件時有發生，護理管理者對護理不良事件進行原因分析，找出發生原因，有助于制訂相應措施以預防類似不良事件的再次發生，減少對患者的傷害[3]。本文采用根因分析法對我院2011年1月～2014年5月護理不良事件進行分析，找出不良事件發生的原因及特點，探討如何減少不良事件的發生，提高患者安全的有效管理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2011年1月～2014年5月護理不良事件89起。本研究中護理不良事件患者損傷結局分級標準，采用香港醫管局關于《不良事件管理辦法》中不良事件分級標準，內容如下。0級：事件在執行前被制止。I級：事件發生并已執行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，無生命體征改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。V級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡[1]。不良事件涉及89名護士職稱如下：護士48名（53.9%），護師35名（39.3%），主管護師6名（6.7%）。

1.2方法 組建RCA小組，采用根因分析法，對我院2011年1月～2014年5月護理系統上報的不良事件進行分析，查找近端原因并確定根本原因。

RCA小組成員由正、副護理部主任2名、科護士長3名、科室護士長5名和護士5名組成，成員中護師5名，主管護師9名，副主任護師1名組成。護理部主任為組長。各成員均接受RCA知識的培訓。

1.3統計學處理 采用SPSS18.0進行數據統計分析。采用頻數、百分比等方法描述一般資料；運用χ2檢驗方法分析主要不良事件的發生與護士的關系。

2 結果

2.1不良事件分類 護理不良事件分類詳見表1。結果可以看出護理不良事件發生構成比由高到低依次是跌倒（38.2%）、輸液相關事件（16.9%）、給藥錯誤（14.6%）、管道相關事件（10.1%）、壓瘡4.5%）、墜床（2.2%），還有其他諸如燙傷、自殺等（13.5%）。

患者損傷結局參照香港醫管局關于不良事件管理辦法分級標準，患者損傷等級為I級60例（67.42%），Ⅱ級26例（29.21%），Ⅲ級3例（3.37%）。

2.2不良事件發生的主要原因 見表2。

2.3不良護理事件發生時間 見圖1。

圖1 不同時段護理不良事件發生頻率

注： 1（8：00～12：00）；2（4：00～8：00）； 3（20：00～0：00）； 4（12：00～16：00）； 5（16：00～20：00）；6（0：00～4：00）

2.4主要不良事件與不同職稱護士的關系 見表3。

3 分析與討論

3.1不良護理事件發生的原因、特點 英國心理學家Reason[4]將不良事件發生的原因分為個體因素和組織系統因素，本次對89次護理不良事件的統計分析發現，護理不良事件主要是有跌倒（38.2%）、輸液相關事件（16.9%）和給藥錯誤（14.6%）；造成護理不良事件發生的個人原因主要是溝通不夠和個人失誤，組織系統原因主要為人力不足和管理制度不完善；與不良事件發生相關的護士資歷偏低，53.9%職稱是護士；不良護理事件發生較多的跌倒、輸液相關事件和給藥錯誤與護士職稱的χ2檢驗結果顯示不同職稱的護士不良事件的發生率比較有統計學意義（P<0.01）。護士觀察病情的能力直接影響患者的護理質量。有研究發現，低資歷的護士臨床經驗欠缺，觀察病情的能力較弱，往往會忽略一些重要的護理資料而形成護理安全隱患；同時護士人員數量緊張、護理高強度的工作負荷和壓力容易導致護理人員發生職業倦怠，也會增加護士在工作過程中與患者的溝通減少，失誤增多。溝通不良已經成為醫院不良事件的主要原因之一[5]。張翠霞[6]研究報道顯示，對醫務人員進行溝通技巧培訓和風險教育，可以提高醫務人員對溝通和風險管理重要性的認識，溝通的主動性及有效性明顯提高。本次調查結果還顯示上午8：00～12：00不良事件發生較多，中班、晚夜班出現護理不良事件構成比明顯高于白班構成比，白天不良事件發生構成比上午比下午高，這與一天的護理工作量和護患比例基本一致，即護士人力不足和工作量大時不良事件的發生較多。醫院常規排班模式中班、晚夜班護理人力相對較少，尤其是凌晨4：00～8：00，護士人員少、工作量大，易發生護理不良事件。楊莘等[1]研究發現在1w或24h內，護理不良事件發生與工作量和護患比有關。

3.2護理安全管理對策

3.2.1個體方面 本次調查結果顯示護理不良事件的發生與護士個人的疏忽、失誤、違反操作規程和溝通不夠等有關。其中溝通不夠是不良事件發生的主要原因。護理工作屬于高強度、高風險行業，要求護士在工作過程中要有敏銳的觀察能力、規范的操作技能、機制靈活的應變能力以及較強的分析問題和解決問題的能力。掌握溝通知識，合理利用溝通技巧，及時發現患者的生理和心理的變化，掌握患者病情，才能做到防患于未然，杜絕不良事件的發生；另外臨床護士工作中要端正態度，膽大心細，護理操作嚴格按照操作規程進行，尤其是低年齡、低資質的護士更應該加強學習，善于總結，提高自身的專業能力，豐富自己的臨床經驗和處理問題的能力。

3.2.2組織系統方面

3.2.2.1完善管理制度 由于臨床的工作瑣碎繁雜，許多臨床護士的職業敏感性下降，部分護理人員風險防范意識薄弱，不按護理常規工作，查對、交接流于形式等時有發生，針對這些情況，醫院管理者要積極采取有效措施，倡導安全文化建設，完善管理制度，提高護理人員的風險意識和防范意識。有學者提出[7]建立非懲罰性護理不良事件上報制度；定期組織護理人員討論不良事件的發生原因，學習\"錯誤\"，增長\"經驗\"。

3.2.2.2改善人員配置，優化人力資源 醫院管理者應加大對護理人力支持，緩解護士人員的短缺，護理管理著應重視護理人員的合理配置，這樣才能讓護士走進患者，\"把護士的時間還給患者\"，這是減少不良事件的根本。完善原有的排班模式，做到合理、彈性排班，確保重點時段班上人員充足，如增加中、夜班人數，安排人員上\"兩頭班\"，根據科室情況及時增減班上人員。實行彈性排班制度，真正按照患者的需求安排護理人力資源是降低護理風險，是減少不良事件發生的有效途徑[8]。研究證明彈性排班法在急診室、手術室運用取得了較好的效果[9]。同時，聘用專職人員承擔一些非護理性工作如接電話、轉運患者、清潔消毒等，可以提高服務質量[10]。

3.2.2.3加大護士培訓力度，提高護理人員溝通能力和病情觀察能力 針對低年齡、低職稱護士護理不良事件發生比例較大的現狀，積極開展年輕護士尤其是新進護士的安全知識培訓，并建立長效培訓機制，對新護士實行一對一帶教，做好傳、幫、帶。另外，護理管理者應加大護士尤其是年輕護士的溝通能力的培訓力度，提高護理人員溝通能力和病情觀察能力。如將溝通相關的培訓融入到護士規范化培訓內容之中，根據護士的個體情況，有目標的設計系統的培訓內容，強化護理人員的溝通意識，端正其對評估和溝通重要性的認識，提高溝通技巧，減少因溝通不良而引起的不良事件的發生。

4 結論

護理不良事件發生率是護理安全管理的客觀反映數據之一。通過根因分析法，發現護理人員缺乏、護理人員風險意識不足是不良事件發生的主要原因。要減少護理不良事件的發生，首先管理者應完善管理制度，改善人員配置，加大護士的培訓力度，同時護士要從自身做起，端正態度，提高專業素質。

參考文獻：

[1]楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析與對策[J].中華護理雜志，2010，45（2）：130-132.

[2]李漓，劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護理管理，2007，7（11）：54-55.

[3]Hu CY，Raymond DJ.Lessons learned from hazardous chemical incidents Louisiana HazardOUS Substances Emergency Events Surveillance（HSEES）system[J].J Hazed Mater，2004，15（1-3）：33-38.

[4]Reason J，Human eI.Torlmodels and management[J].2000，320（7237）：768-770.

[5]劉義蘭，張亮，王桂蘭，等.對我國護理差錯事故管理的思考[J].中華護理雜志，2007，42（9）：827-829.

[6]張翠霞.人院評估中的護理風險管理[J].醫療裝備，2006，2：27.

[7]李遠珍，何圣紅，章涇萍，等.125起護理不良事件歸因分析與管理對策[J].中華護理教育，2011，10（8）：461-463.

[8]羅月英. 用系統管理理論實施護理不良事件管理[J].中國護理管理，2013，07：51-53.

[9]張華，王愛玲. 不良事件根本原因分析法及應用[J].護理實踐與研究，2011，8（23）：

4-15.

[10]錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用[J].中華護理雜志，2012，11（47）：979-980.編輯/哈濤