橈動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在SICU中的應(yīng)用及護(hù)理

摘要：目的 探討在外科重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)危重患者采取有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（ABP）的重要性以及在臨床應(yīng)用中并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。方法 對(duì)我科2013年1月～2014年1月50例外科重癥患者采取橈動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，用MP40多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀觀察有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的波形，用肝素稀釋液防止血液凝固，加強(qiáng)管道的護(hù)理，防止脫落，堵塞，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作等，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 50例外科重癥患者在留置有創(chuàng)測(cè)壓管期間，可對(duì)危重患者提供準(zhǔn)確連續(xù)的血壓數(shù)值，對(duì)病情評(píng)估、判斷、治療提供可靠依據(jù)，患者病情平穩(wěn)后拔出有創(chuàng)動(dòng)脈血壓置管，無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 橈動(dòng)脈位置表淺、定位簡(jiǎn)單、穿刺安全、成功率高，提供不易受污染，并發(fā)癥少，它的應(yīng)用對(duì)指導(dǎo)危重患者的臨床治療、判斷治療效果具有重要意義，同時(shí)提高了危重患者的搶救成功率。

關(guān)鍵詞：橈動(dòng)脈置管；ABP監(jiān)測(cè)；外科重癥監(jiān)護(hù)室；護(hù)理

ABP監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、減壓、袖帶寬度及松緊度的影響，準(zhǔn)確直觀，隨時(shí)可取值，有利于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克、大出血等外科危重患者動(dòng)脈壓的瞬間變化并及時(shí)調(diào)整治療。有創(chuàng)測(cè)壓的存在，可反復(fù)動(dòng)脈抽血監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯瑥亩∪シ磸?fù)動(dòng)脈穿刺。我院自2013年1月～2014年1月對(duì)50例外科重癥重癥患者采取橈動(dòng)脈置管進(jìn)行ABP監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將監(jiān)測(cè)體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例中，男32例，女18例，年齡15～95歲。其中外傷后骨盆骨折18例，脾破裂12例，膿毒血癥7例，嚴(yán)重多發(fā)傷13例。所有患者均因休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或使用血管活性藥物而行動(dòng)脈直接測(cè)壓，置管時(shí)間3～7d，ABP置管途徑為橈動(dòng)脈，置管成功率100%，無1例發(fā)生感染、栓塞等其它并發(fā)癥。

1.2方法 術(shù)前作Allen test方法：先將患者手臂抬高，術(shù)者雙手拇指分別摸到橈尺動(dòng)脈搏動(dòng)后囑患者作三次握拳和放松動(dòng)作，接著壓迫阻斷橈尺動(dòng)脈血流至手部發(fā)白，然后放低手臂，解除對(duì)尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間：5～7s屬正常，0～7s表示血循環(huán)良好，15s系血供不足。小于7s為陰性，陰性者才能進(jìn)行橈動(dòng)脈插管。陰性者用套管穿刺橈動(dòng)脈成功后接測(cè)壓管道系統(tǒng)，用肝素鈉或生理鹽水沖洗動(dòng)脈套管，將測(cè)壓管道系統(tǒng)與壓力監(jiān)測(cè)儀相連接。調(diào)試0點(diǎn)后監(jiān)護(hù)儀上將出現(xiàn)動(dòng)脈血壓波形和數(shù)據(jù)[1]。

2 臨床護(hù)理

2.1監(jiān)護(hù)儀的ABP波形觀察 動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓可在監(jiān)護(hù)儀屏幕上描記出動(dòng)脈壓力波形、區(qū)域和壓力上升速率，比袖帶測(cè)血壓更能反映心排出量[2]。因此，密切觀察監(jiān)護(hù)儀上的ABP波形變化。如波形異常，考慮是否有下列因素：①管道是否折疊，管道內(nèi)有無氣泡、血凝塊堵塞；②穿刺針貼到血管內(nèi)壁；③是否應(yīng)用升壓藥、增強(qiáng)心肌收縮藥。處理方法：①?zèng)_洗或更換管道；②重新調(diào)零；③調(diào)整穿刺針位置。本組6例管壁附有回血，4例管道折疊，1例管道內(nèi)有小氣泡，經(jīng)沖洗或更換管道和重新調(diào)零后波形正常；7例調(diào)整穿刺針位置后波形正常。

2.2嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，尚應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：①每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血；②管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞；③動(dòng)脈置管時(shí)間長短也與血栓形成呈正比，患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。

2.3保持測(cè)壓管道通暢 ①妥善固定套管、延長管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲；②應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。

2.4嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 ①穿刺部位消毒更換敷料1次/d；②有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)嚴(yán)密消毒，不得污染；③測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。

2.5防止氣栓發(fā)生 在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成。

3 并發(fā)癥及預(yù)防

3.1遠(yuǎn)端肢體缺血 引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時(shí)間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長等因素有關(guān)，監(jiān)護(hù)中應(yīng)密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)的的拔管。固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。

3.2局部出血 血腫穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。

3.3導(dǎo)管堵塞 多見采血后沖洗管道不及時(shí)引起套管針內(nèi)回血所致。少數(shù)因沖洗管道與三通脫落有關(guān)。及時(shí)在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道，但如發(fā)現(xiàn)有血栓形成則禁止沖洗，應(yīng)及時(shí)拔管。

3.4導(dǎo)管脫出 橈動(dòng)脈置管后需妥善固定肢體，防止患者在全麻蘇醒前躁動(dòng)不安。護(hù)士觀察要仔細(xì)，約束帶應(yīng)盡量避開置管位置，如發(fā)現(xiàn)透明貼粘性下降，在無菌操作下及時(shí)更換。本組病例中發(fā)生導(dǎo)管脫出3例，都是由于患者在麻醉清醒前極度躁動(dòng)以及固定不牢所致。鑒于這種情況，科室同仁集思廣益，自制繃帶小夾板固定患者腕關(guān)節(jié)，取得非常好的效果。

3.5感染 動(dòng)脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者也可引起血行感染，每日用安爾碘消毒穿刺部位皮膚，更換敷貼，保持穿刺部位清潔干燥。加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)尋找感染源。必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。置管時(shí)間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。

4 結(jié)果

50例重危患者順利完成有創(chuàng)血壓的連續(xù)監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈采血，血壓平穩(wěn)后拔出置管，無1例發(fā)生感染、栓塞等其它并發(fā)癥。

5 討論

在外科重癥患者治療過程中能準(zhǔn)確、連續(xù)、及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的變化，為臨床用藥和病情評(píng)估提供可靠地?cái)?shù)字依據(jù)[3]，為搶救患者贏得時(shí)間。同時(shí)也可采取動(dòng)脈血標(biāo)本，既減輕了患者的痛苦，又提高了工作效率。ABP監(jiān)測(cè)避免了無創(chuàng)血壓測(cè)量的誤差，延誤病情的觀察。當(dāng)然也有不足之處，比如并發(fā)癥多，感染、出血、栓塞等。總之，橈動(dòng)脈置管方法簡(jiǎn)單、安全、成功率高，不易受污染，并發(fā)癥少，提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭剛藝.急重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：6.

[2]朱曉東.心臟外科指南[M].北京：北京世界圖書出版公司，1990：554.

[3]石化蓉，盛明菊.外周動(dòng)脈置管術(shù)在NICU中的應(yīng)用及護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009，9：119-120.

編輯/成森