纖維膽道鏡和輸尿管硬鏡下等離子體沖擊波在肝膽管結石的應用

摘要：目的 比較纖維膽道鏡和硬質鏡下等離子體沖擊波碎石技術在難治性肝內外膽管結石應用及療效。方法 95例患者隨機分兩組，膽道鏡或輸尿管硬鏡下等離子體沖擊波碎石，結合應用取石鉗、網籃取石，控制性加壓水沖洗取石。結果 50例經纖維膽道鏡取石有48例取盡結石；45例經輸尿管硬鏡38例取盡。結論 鏡下等離子體沖擊波碎石技術治療肝膽管結石是一項安全、經濟的、實用的技術。與纖維膽道鏡相比，輸尿管鏡能縮短碎石、取石時間，減少取石次數，但是結石殘留率偏高。

關鍵詞：等離子體沖擊波；碎石；輸尿管硬鏡；膽道鏡；肝內外膽管結石

1資料與方法

1.1一般資料 2007年2月～2014年4月行膽總管切開手術，建立膽管通道。經膽道內窺鏡下等離子體沖擊波處理難治性肝內外膽管結石95例，男43例，女52例，年齡29～72 歲。隨機分兩組，術中經膽總管切開處或術后經T管竇道使用膽道鏡50例，使用輸尿管硬鏡45例，輔以等離子體沖擊波碎石，結合應用取石鉗、網籃、脈沖加壓水沖洗取石，見表1。

1.2器械設備 輸尿管硬鏡型號為OLYPUS CLE-10電子輸尿管硬鏡，OLYPUS CHF-T20纖維膽道鏡，等離子體沖擊波碎石儀型號為：DLZ-1 型等離子體碎石器，工作電源（220±22）V， 輸出功率≤180 mA 輸出能量：低檔≥40 MJ，高檔≥200 MJ；最高不超過2 J。

1.3方法 95例患者中均為行膽總管切開取石術中或者膽總管T型管引流術后，手術患者經膽總管切開處先用取石鉗取出臨近切開膽管結石，然后置入內窺鏡，術后患者經T管竇道置入內窺鏡，找到結石，嵌頓結石在內窺鏡直視下輔以等離子體沖擊波碎石、再用網籃套取、水脈沖沖洗取出。

1.4等離子體沖擊波碎石方法 將碎石器導線經內鏡操作通道引入膽道至結石位置，在直視下使電極尖端盡量對準結石粗糙面，距離結石表面0.5～1 mm，距離膽道鏡頭3 mm，避免接觸膽管壁。設定能量輸出100 MJ～2 J，開啟電源、擊發、碎石。多數結石需要多次發放沖擊波碎石，需要在內鏡下直視操作，結石位置發生改變時，要適時調整電極尖端的位置。

2結果

采用SPSS 17.0統計軟件分析，結果顯示：纖維膽道鏡下等離子體沖擊波碎石耗時明顯長于輸尿管硬鏡組，為了減少手術時間，常常不追求一次取盡結石，而是經術后竇道分多次取石，前者每次取石耗時和平均取石均高于后者，一次操作取盡結石比例低于后者。由于輸尿管硬鏡難以進入探查成角較大的肝管，其結石取盡率低于纖維膽道鏡組。兩組膽道出血的發生率無顯著差異，出現膽道出血采取局部8 mg/100 ml 去甲腎上腺素沖洗、填壓，或球囊壓迫后，均能自行停止。術后未再出現膽道大量出血，未出現其他嚴重并發癥，見表2。

3討論

3.1等離子體沖擊波碎石在膽道內鏡下碎石的應用 PSWL的原理是通過兩個電極產生瞬時高壓放電，產生等離子體火花， 對結周邊物體產生短距離的瞬時磁流沖擊波，如果作用于結石， 可使結石碎裂。內鏡下沖擊波碎石優點有：①操作便，安全有效；②效率高，提高結石取凈率[1]；③費用低，減少取石籃網的損耗。經膽道內鏡PSWL能有效降低膽道手術殘石率， 適用于取石鉗、網籃等難以取出的結石，例如2～3 級膽管以上的肝內膽管結石，狹窄膽管遠端體積大、位置深、的結石；膽總管下段嵌頓性結石；術后殘余結石等。碎石等離子體沖擊波碎石過程與結石的成分有關，膽紅素結石質地松散，容易擊碎；膽固醇結石質地較硬，常需要連擊將其擊碎。碎石過程中常出現節律性沖擊感和膨脹感。膽管壁灼傷出血雖不常發生，但影響繼續碎石、取石。為避免不良事件，需注意以下幾點： ①對于清醒患者，術前應說明，以取得患者配合；②術前需行心臟功能、凝血功能等檢查，心功能不全、出血傾向、門脈高壓患者慎用；③電極尖端需在直視下，不可接觸膽道壁，以免灼傷管壁，如出現膽管壁灼傷出血， 可直接球囊壓迫或局部8 mg/100 ml去甲腎上腺素沖洗、填壓；④激發時電極尖端應距離鏡頭3 mm 以上，避免損壞鏡頭；⑤膽總管下段嵌頓結石盡量選用低功率檔位，表面光滑的質硬結石，碎石前要使其表面變粗糙。

3.2輸尿管硬鏡和膽道鏡在肝膽管難取性結石中的應用 纖維膽道鏡專門為膽道疾病診療設計，臨床應用多年，具有直視和可彎曲的特點?？蛇M入擴張的肝內三級以上膽管，直視膽道，發現膽管粘膜病變和狹窄；既可檢查，又可進行膽管擴張、取石等治療，在肝膽管結石診斷治療中發揮了重要的作用。已成為肝膽管結石外科手術治療中的常規手段[2]。但由于纖維膽道鏡柔軟、彎曲，在鏡下進行碎石、取石操作存在以下不足：①網籃、電極線、活檢鉗從操作孔進出比較費時；②網籃套取取石時往往需要連同膽道鏡一起取出，然后再次將膽道鏡相應膽管，在結石較多膽管常要數次甚至數十次重復操作才能取盡結石，費時費力；③膽道鏡下PSWL擊碎質地較硬結石時，結石容易在充滿水的膽管中漂浮移動，影響碎石的效率，甚至引起膽道壁粘膜損傷出血；

使用輸尿管硬鏡下膽道取石時，一般使用F16或F18塑料鏡鞘引導配合，帶鞘輸尿管直視下進入膽管，緩慢推進鞘管。遇到進入下級膽管開口成角時，先調整硬鏡角度，找準膽管開口，從開口插入輸尿管鏡，然后推進鏡鞘。輸尿管硬鏡下碎石取石具有以下優點：①鏡下施行PSWL碎石時，用鏡鞘套住固定結石后再擊碎，既可以增加碎石速度和成功率，又可以減少膽道粘膜的損傷出血。②退鏡后擊碎后結石碎屑可以通過鏡鞘被灌洗液沖出體外，膽道壓力可調至30～50 cmH2O，可因回流壓力沖出結石，但不宜太高，以免膽道血液回流造成逆行感染；③排石后可使鏡下視野清晰、膽管充盈，輸尿管鏡又可以很快經鏡鞘放至合適位置，繼續進行觀察操作，方便快捷；④大大縮短了因同一支膽管內大量結石反復操作的時間，減少了膽道鏡反復進出造成的膽道粘膜損傷。當然，輸尿管硬鏡在膽道內也有其不足：①難以進入探查成角較大的肝管；②若肝臟比例失調、肝門旋轉移位角度大，采用輸尿管硬鏡探查也有一定的局限性和難度；③推進硬鏡和鏡鞘時，操作不當可能引起膽管壁損傷，撕裂，出血等不良反應。

總之，兩種內窺鏡在肝膽管結石的治療均有優缺點，配合使用可能互相彌補不足，效果更好。等離子體沖擊波碎石技術大大提高了結石取凈率，技術容易掌握，且經濟、安全，雖然偶有膽管壁損傷出血，還是一項值得推廣的肝膽外科微創技術。

參考文獻：

[1]楊玉龍，譚文翔，付維利，等.等離子體沖擊波碎石在纖維膽道鏡處理膽道術后殘余結石中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（2）：145-146.

[2]張寶善.內窺鏡技術在膽道外科中的應用[J].中國醫師進修雜志，2006；29（4）：1-4.

編輯/張燕