影響我國民航飛行安全的個體與組織因素

摘 要：民航事故的頻繁發生，嚴重的威脅了人們出行交通的安全。本文主要通過民航事故征候（事件）的分析，對影響飛行安全的人的因素進行研究。

關鍵詞：民航飛行安全；個體因素；組織因素；HFACS框架

DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2015.22.254

1 REASON模型和HFACS模型的聯系與區別

在REASON模型中，一共包含了四個級別的錯誤因素，其中最低級別的人為因素就是不安全行為，這是第一級別；其他的三個級別都是與不安全行為具有密切的相關性的因素，第二級別的是不安全行為前提，第三級別是不安全的監督，第四級別是組織影響。第一個級別屬于顯性因素，其他級別都是隱性因素。不安全行為是引起不安全事故發生的直接原因，不安全行為條件包括了主觀條件和客觀條件，具體表現為操作者的狀態、組織人員以及環境的影響，是引起不安全行為的直接原因。第三級別和第四級別的因素都屬于潛在性的因素，從根本上分析，是導致不安全事故發生的內在原因，表現為不安全行為監督缺乏力度、組織的決策出錯等等具體情況。組織影響因素是最高級別的因素，通過內在的聯系逐層向更低層傳遞其影響力。然而，由于缺乏對不安全因素的明確定義，具有一定的不確定性，因此難以在實際的事故中應用REASON模型進行分析，缺乏現實可行性。

2 HFACS在民航飛行安全事故的應用分析

事故情況：選擇某件民航安全事故作為分析案例，飛機在機場臨近的時候墜毀。當天，飛機起飛時間是8：40分，航線飛行沒有發生異常情況。根據地面通知，飛機降落條件確定為：場壓為947hpa，高度表為1024hpa，氣溫為零下3攝氏度，靜風，落地方向向西。建立盲降，高度為600米，能見度為1.5千米，在跑道頭有霧。當天下午三點飛機撞上高壓線，墜落，燒毀。旅客共有92人，機組共有10人，旅客和機組人員一共有15人遇難。

事故原因分析：直接原因為操作人員的技術出錯，在調高度表的時候錯把修正海壓作為場壓進行調整，沒有按照地面指揮飛行，盲目下降高度，受到當天天氣的影響，濃霧，溫度較低，具備結冰條件，可視度條件較為差，同時飛行人員沒有明白語音警告，沒有及時做出有效的決策減低或者避免事故發生的風險。

在HFACS中，不安全行為的顯性因素具體包括了機組成員的差錯和違規行為，在隱性因素中，不安全行為條件包括了環境因素（物理環境、技術環境）、人員因素（個人的準備狀態、機組資源管理）、操作者狀態（精神狀態、生理狀態、智力局限影響）。不安全監督具體包括了監督不充分、運行計劃不適當、沒有糾正問題、監督違規四方面。組織影響則具體內容為資源管理不當、不良組織氛圍以及組織過程出現漏洞。

2.1 不安全行為分析

（1）差錯。差錯包括了技能差錯、決策差錯和知覺差錯，技能差錯指的是飛行員自身的技能水平差，在操作的過程中缺乏專業的素質，導致操作程序步驟出錯或者漏掉；決策差錯出現的主要原因在于飛行員缺乏足夠的經驗、訓練和受到外界的過度壓力而造成的，也可能和飛行員沒有徹底對問題進行深入的了解具有一定的關系，例如在飛行過程中緊急狀況發生，但是飛行員沒有充分了解事情的具體緣由便做出決策，導致決策失敗。知覺差錯是指由于受到工作場所或者氣象條件的影響，導致飛行員錯誤判斷，和實際情況出現了差異。

（2）違規。違規行為指的是飛行員明知故犯的一種行為，其主觀或者故意違反規章制度，對飛行安全造成了嚴重的威脅。主要可以劃分為兩種，一種是習慣性的違規行為，指的是組織管理者沒有對違規人員進行嚴懲，默認或者容忍飛行員違規行為的存在，最終并導致這種行為變成了習以為常的事情；另一種是偶然性的違規行為，這種違規行為和飛行員正常的行為、規章制度不相符合。

2.2 不安全行為前提條件分析

（1）操作者的狀態。操作者狀態對工作的績效產生重要的影響，操作者缺乏良好的狀態，直接影響了工作。具體而言，操作者狀態差包括了精神狀態差、身體或者智力局限、生理狀態差。精神狀態對于飛行員而言具有著極為重要的意義，如果飛行員精神處于疲勞的狀態中，沒有應有的情境意識，在工作中存在過于自信的情緒，缺乏足夠的警惕性，會導致飛行事故的發生率大大的增加。

（2）環境因素。物理環境主要指操作環境和操作者所處的環境，操作環境具體包括了氣象條件、高度、地形條件等等，操作者所處的環境主要因素包括駕駛艙溫度、震動、有毒氣體等等。技術環境指的是設備設計、界面特征、編排等等。

（3）人員因素。人員因素主要包括了兩方面，一個是個人的準備狀態，另一個是機組資源管理，通常情況下，不安全行為出現的直接原因在于飛行員自身沒有做好充分的個人準備和機組沒有妥善安排飛行資源，導致不安全行為的發生具備充分的前提條件。

2.3 不安全的監督分析

監督不充分指的是監督者沒有對飛行人員的不安全行為進行專業的培訓和有力的監督，缺乏充分的監督，將會導致飛行機組人員缺乏良好的合作能力，增加出錯的機會。運行計劃不恰當體現在機組沒有做好相應的配備準備，沒有給予充分的指令時間，任務量過大，休息時間過少，影響了整個飛行機組的正常操作，增加了飛行風險。沒有糾正問題表現在管理者明知道飛行員操作存在錯誤的行為，卻沒有進行組織，而是默許飛行員錯誤的行為繼續進行。監督違規表現在管理者的監督行為故意沒有遵守規章制度。

2.4 組織影響分析

資源管理不當是組織資源缺乏合理的分配和維護，包括了人力資源、自檢、設備管理缺乏合理科學性等；不良的組織分為主要體現在航空公司組織的結果、文化以及政策方面；組織過程出現漏洞是指公司沒有合理安排其飛行排班，從而導致飛行事故風險的增加。

綜上，通過HFACS框架事件的分析，影響我國民航飛行安全的因素主要包括兩大方面的因素，一個是個體因素，另一個是組織因素。航空事故的發生原因和多方面的因素具有相關性，主要包括了環境影響因素、技術和機械設備的影響因素等，所有的影響因素都需要通過人來產生影響，人在安全事故發生和影響因素之間發揮著重要的橋梁作用。因此，必須對飛行事故的不安全行為人為因素進行有效地控制和管理，從而減少甚至避免飛行事故的發生。

參考文獻：

[1]劉平.抓飛行安全應及時解決新問題[J].中國民用航空，2004（02）.

[2]劉清貴.訓練——保證飛行安全的基礎[J].中國民用航空，2005（02）.