抗骨質疏松藥物在人工關節置換術治療類風濕性關節炎中的隨訪觀察

[摘要] 目的 探討抗骨質疏松藥物在人工關節置換術治療類風濕性關節炎后骨密度（BMD）、假體周圍骨質變化。 方法 將2008年1月～2013年12月在我院接受人工關節置換手術的類風濕性關節炎患者78例隨機分為兩組（手術+抗骨質疏松組和單純手術組），每組各39例。收集兩組臨床資料（年齡、性別、BMI等），平均術后隨訪2.1年，并對兩組患者的BMD進行觀察。 結果 兩組患者在年齡、性別、BMI等方面無統計學意義，且兩組術后BMD測定結果組間差異均無統計學意義（P>0.05），但手術+抗骨質疏松藥物組BMD丟失量較單純手術組少。結論 對于接受人工關節置換術的類風濕性關節炎的患者，應該注重骨質疏松藥物治療，積極抗骨質疏松治療可有效減少關節假體周圍骨質流失。

[關鍵詞] 骨質疏松；人工關節置換；類風濕性關節炎；骨密度

[中圖分類號] R593.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0044-03

Following-up of anti-osteoporosis drug resistance osteoporosis in arthroplasty treatment of rheumatoid arthritis

YIN Jian ZHAO Wei WANG Li SUN Jungang MIAO Xiaogang XIAO Wei YUAN Hong

Department of Orthopedics， People`s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China

[Abstract] Objective To analyze the change of bone mineral density （BMD）， bone around implant by the anti-osteoporosis drug after arthroplasty treatment of rheumatoid arthritis. Methods A total of 78 cases of patients with rheumatoid arthritis in our hospital applied arthroplasty from January 2008 to December 2013 were randomly divided into two groups （surgery and anti-osteoporosis group， simple surgical group）， 39 cases in each group. Clinical information （age， gender， BMI， etc.） of each group was collected. There was an average follow-up of 2.1 years postoperatively， and BMD were compared of two groups of patients. Results There was no statistical difference between two groups of postoperative measurements of age， gender， BMI. The differences had no statistical significance （P>0.05）， but surgery and anti-osteoporosis drug group of BMD loss quantity was relatively simple surgical group. Conclusion For arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis， we should pay more attention to osteoporosis drug treatment. Positive anti-osteoporosis therapy can effectively reduce bone loss around the joint prosthesis.

[Key words] Osteoporosis； Arthroplasty； Rheumatoid arthritis； Bone mineral density

類風濕性關節炎患者常伴有不同程度的骨質疏松[1]。臨床上，通過人工關節置換術治療類風濕性關節炎關節病變的同時，也面臨著假體周圍骨折、局部應力導致的骨質破壞塌陷等問題[2]，嚴重影響患者的術后康復及療效。為使人工關節置換在治療類風濕性關節炎有更好的療效，術后抗骨質疏松治療成為其治療方案中的重要環節[3]。因此，我院對于接受人工關節置換的類風濕性關節炎患者在術后給予抗骨質疏松藥物輔助治療，提升患者骨密度，并通過定期隨訪監測，觀察其是否可有效減少關節假體周圍骨質流失。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年12月在我院接受人工關節置換手術的類風濕性關節炎患者78例，其中男13例，女65例；年齡24～66歲，平均（53.8±6.5）歲。病例納入標準[4]：臨床確診為類風濕性關節炎并接受人工關節置換手術（包括髖或膝關節置換），術前雙能量X線骨密度[5，6]測定提示T值<-1的患者。病例排除標準[7]：合并有骨結核、骨腫瘤及與本病無關的其他骨病、精神病患者，合并嚴重肝腎功能不全，接受多次骨科手術治療，術后出現血栓、假體周圍感染、假體松動等并發癥，不能堅持用藥或拒絕參與本研究的患者。

1.2 研究方法

2008年1月～2013年12月，根據納入排除標準，篩選在我院接受人工關節置換手術的類風濕性關節炎患者，共78例，隨機分為兩組：手術+抗骨質疏松組和單純手術組），每組各39例。

所有患者的人工假體置換術均由同一手術團隊完成。手術+抗骨質疏松組39例，為接受人工關節置換術后給予鈣劑+活性維生素D3藥物治療[8]，鈣劑+活性維生素D3的具體治療方案為：口服鈣爾奇D片（美國惠氏-百宮制藥有限公司，國藥準字H10950029），每日1次，每次1片，口服羅蓋全（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20100056），每日2次，每次1粒；單純手術組39例，僅接受人工關節置換治療，但術后不服用鈣劑+活性維生素D3藥物。所有患者術后均常規接受抗凝及功能鍛煉。

1.3 隨訪

手術后隨訪為術后6個月、12個月各一次，然后每年隨訪一次。每次隨訪均應用雙能量X線吸收法（DXA）測定骨密度[均由雙能X線吸收骨密度儀Luna Prodigy Advance（GE公司）測量]，測量雙側髖部及假體周圍骨密度。取T值判斷骨密度是否正常：T值>-1提示骨量正常，T值在-1～-2.5之間提示骨量減少，T值<-2.5提示骨質疏松。

1.4 統計學分析

采用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，由于骨密度T值為負數，故對于骨密度T值取其絕對值后進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2008年1月～2013年12月，根據納入排除標準，篩選在我院接受人工關節置換手術的類風濕性關節炎患者，共78例，平均隨訪時間2.1年（12～36個月）。

2.1 一般資料

本研究共納入78例患者，隨機分為兩組，其中：手術+抗骨質疏松組（A組），男5例，女34例，年齡24～64歲，平均（52.6±5.3）歲；單純手術組（B組），男6例，女33例，年齡27～66歲，平均（54.1±7.9）歲。兩組患者之間性別、年齡、BMI差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 骨密度檢查

對于78例患者進行骨密度測定，T值的絕對值比較見表2。兩組術后的骨密度檢測值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。但應用抗骨質疏松藥物治療組的骨密度較單純手術組略高。單純手術組術前骨密度與術后末次骨密度相比，差異有統計學意義（P<0.05）。出現這種結果的原因，可能考慮研究樣本量相對較小引起。

表2 兩組骨密度T值絕對值比較（x±s）

3 討論

類風濕性關節炎嚴重影響患者的生活質量，隨著臨床醫學的不斷進步，人工關節置換術成為治療類風濕性關節炎嚴重關節病變最有效、最成功的手術之一[9]。但類風濕性關節炎患者在接受手術治療前，大多長期接受內科藥物治療，目前仍以激素及免疫抑制劑的藥物治療為主[10]。長期應用激素可導致患者較早出現骨質疏松，同時患者關節常因疼痛拒絕活動，關節周圍骨質的廢用性骨質疏松讓原本骨量較差的情況加重，因此類風濕性關節炎患者多伴有骨質疏松。人工關節置換手術治療的目的之一就是恢復關節功能，但其對置換區域的骨質要求較高，骨質疏松性的骨質，因骨強度較差，在關節置換術后很難做到充分的康復鍛煉[11]。因此，對于具有骨質疏松性質的關節進行關節置換，如不進行積極抗骨質疏松治療，在輕微外力作用下，很容易造成假體周圍骨折[12]，這對于患者來說是毀滅性的打擊。因此，對于接受人工關節置換術的類風濕性關節炎患者，進行相關的抗骨質疏松治療是十分重要的，但目前對此尚未有相關報道。

骨礦密度（BMD）簡稱骨密度，是目前診斷骨質疏松、預測骨質疏松性骨折風險、監測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。雙能X線吸收法[13]是骨密度測量方法中最重要的非創傷性方法，是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值被作為骨質疏松癥的診斷金標準。在臨床中相關部位如脊柱、髖部和前臂BMD測量時具有準確度、精度高，放射劑量低，掃描時間短，一般為5～10 min，調節穩定等優點被廣泛應用于骨質疏松診斷及療效評價，尤其在臨床實踐和評價骨質疏松新療法效果的臨床實驗中起著重要作用。根據患者術前、術后骨密度測量的變化可以看出，經過骨質疏松藥物積極治療的類風濕性關節炎患者的骨密度減少緩慢，而未接受抗骨質疏松藥物治療的患者，骨量流失仍較快。根據中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會制定的《原發性骨質疏松癥診療指南》的指導[14]，目前常用治療骨質疏松的基礎藥物主要為鈣劑和維生素D。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯合使用。目前尚無充分證據表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。維生素D缺乏可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質疏松。維生素D用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯合使用。臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。因此，對于類風濕性關節炎合并有骨質疏松的患者，在關節置換術后，我們給予鈣劑與維生素D聯用，互相促進吸收，可有效減少術后關節假體周圍骨量的繼續大量丟失。

在本研究中，我們的鈣劑+活性維生素D3的藥物治療方案具體為：口服鈣爾奇D片，每日1次，每次1片，口服羅蓋全，每日2次，每次一粒。鈣爾奇D片的含鈣量約600 mg。根據我國國人體質特點，成人每日攝入元素鈣推薦劑量約800 mg，但對于骨質疏松患者應增加至1000 mg，患者每日從飲食中可獲鈣量約400 mg，故每日應補充元素鈣量為600 mg左右，且易被人體吸收，故每日給予口服一粒鈣爾奇D片。但目前尚無充分證據表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療。維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收。根據骨質疏松指南，可在鈣爾奇的基礎上給予加用活性維生素D，且有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益。目前活性維生素D主要為骨化三醇與α-骨化醇，本研究選擇骨化三醇，給予每日補充約0.5 μg，故羅蓋全用法為每日2次，每次1粒。在這種鈣劑+活性維生素D3的治療方案中，充分考慮到補充足量的元素鈣與維生素D，且不易造成藥物過量引起的血鈣與尿鈣的增加，該抗骨質疏松的藥物治療方案在我科也用于婦女絕經后骨質疏松與老年骨質疏松患者的抗骨質疏松治療中，并通過大量隨訪觀察得出其治療的有效性與安全性[15]。

本研究仍存在一些局限性。納入的樣本量較小，隨訪時間也較短，需要更深入的前瞻性大樣本隨機臨床研究，增加隨訪時間，觀察不同抗骨質疏松藥物方案在減少關節假體周圍骨質流失方面的差異。

本研究結合我院多年骨質疏松治療經驗，通過手術的方式解決類風濕性關節炎患者的嚴重關節病變外，還針對合并有骨量減少或骨質疏松的類風濕性關節炎患者進行積極的抗骨質疏松治療，經多年隨訪觀察可知，對于接受人工關節置換術的類風濕性關節炎的患者，應該注重骨質疏松藥物治療，積極抗骨質疏松治療可有效減少關節假體周圍骨質流失。

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（收稿日期：2015-04-22）