左布比卡因復(fù)合地佐辛外用于外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛臨床研究的文獻綜述

摘要：近年來，術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸成為人們關(guān)注的熱點。左布比卡因復(fù)合地佐辛用于神經(jīng)阻滯麻醉的報道并不多見，超聲定位等方法的出現(xiàn)使外周神經(jīng)定位更加準確。本文綜述了超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)的理論基礎(chǔ)、原理、實施，為臨床有效應(yīng)用這一技術(shù)提供參考。該方法用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛時間長，不良反應(yīng)少，術(shù)后功能恢復(fù)快，患者滿意度高。

關(guān)鍵詞：左布比卡因；外周神經(jīng)阻滯；超聲定位；地佐辛

[中圖分類號]R453

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0255-02

患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的日趨成熟使術(shù)后鎮(zhèn)痛更易于管理。左布比卡因等新型局麻藥的出現(xiàn)使藥物的安全性不斷提高，地佐辛是一種新型阿片受體混合激動—拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強、呼吸抑制輕和藥物依賴性低的特點，近年來多用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，連續(xù)外周神經(jīng)阻滯作為一種鎮(zhèn)痛效果好、安全系數(shù)高、易于操作的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其價值已越來越引起患者和醫(yī)師的重視。大量的實踐證明，CPNBs技術(shù)用于成人和兒童都同樣安全有效。

1、左布比卡因的藥理學(xué)特點及麻醉效能

由于左布比卡因是一種長效局麻藥，作用時間長、麻醉效能好，且心臟和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)比其它麻醉藥小。其作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，在臨床麻醉應(yīng)用中較為廣泛，主要包括硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻、術(shù)后鎮(zhèn)痛等，正是因為它醉效果作用時間長、效能好，對心臟以及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的毒性較小。其感覺阻滯時間長。鎮(zhèn)痛效果好才用于股神經(jīng)阻滯。觀察其特性及安全性，并評價其臨床麻醉效果。隨著人口老齡化的增長，人體的各項機能逐漸發(fā)生退行性變化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力，循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)代償能力明顯下降。這就對臨床麻醉工作提出了很高的要求，因為病人在麻醉過程中可能引起不同程度的不良反應(yīng)，對身體造成意外負擔。因此，我們在麻醉藥物及麻醉方式的選擇方面，要選擇對正常生理功能的影響小，安全性高，麻醉效果良好，副作用小的方式及藥物。

2、連續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床意義

早在40多年前就有人提出連續(xù)外周神經(jīng)阻滯可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。其具體方法就是通過在外周神經(jīng)處留置導(dǎo)管，連續(xù)注入長效局麻藥進行長時間連續(xù)的神經(jīng)阻滯從而達到為手術(shù)部位提供有效鎮(zhèn)痛的目的。與以往的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法相比，連續(xù)外周神經(jīng)阻滯具有以下特點：①生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，對機體各項功能影響小；②術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，有利于患者功能鍛煉；③減少圍術(shù)期患者阿片類藥物的用量及其相關(guān)副作用。

3、左布比卡因在外周神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用

最近幾年來與鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的臨床研究多集中在神經(jīng)阻滯的使用范圍、有效性，是否能有助于改善術(shù)后身體各項功能恢復(fù)，以及神經(jīng)阻滯術(shù)的優(yōu)越性等問題上。自神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于臨床以來，學(xué)者們就開始了優(yōu)化神經(jīng)阻滯技術(shù)的研究。為了避免神經(jīng)阻滯單次注藥維持時間短，副作用大的缺點，早在1946年Ausbm嘗試了連續(xù)用藥神經(jīng)阻滯技術(shù)，持續(xù)股神經(jīng)阻滯較單次股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更好。已被廣泛應(yīng)用，但其對神經(jīng)帶來的損傷完全避免。

王曉東等人的研究表明，神經(jīng)阻滯發(fā)生穿刺部位感染、神經(jīng)損傷的風險較椎管內(nèi)麻醉小。在實施過程中我們應(yīng)正規(guī)操作、減少操作不當引起的損傷，除了嚴格無菌技術(shù)，預(yù)防局麻藥的神經(jīng)毒性或血腫發(fā)生外，更應(yīng)該嚴密監(jiān)護患者，積極處理已發(fā)生的并發(fā)癥。

目前，左布比卡因用于外周神經(jīng)阻滯在手術(shù)中逐步成為一種常用的麻醉方式。主要優(yōu)點在于麻醉效能強，藥物用量少，作用時間不受手術(shù)時間限制，對呼吸系統(tǒng)的影響小等特點。

術(shù)后疼痛是嚴重影響手術(shù)患者康復(fù)及功能恢復(fù)的主要原因之一，術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到廣大學(xué)者的重視。區(qū)域自控鎮(zhèn)痛是一種新型的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方法，選用適當藥物用于上肢手術(shù)后區(qū)域自鎮(zhèn)痛效果明顯，有利于患者術(shù)后早期活動和功能恢復(fù)，提高康復(fù)質(zhì)量。

在應(yīng)用神經(jīng)阻滯時，由于外周血管豐富如果一次性注入大量局部麻醉藥，操作稍有不慎，有可能造成大量局麻醉藥進入血液，雖然左布比卡因毒性較低，一旦大量進入血液，仍可出現(xiàn)嚴重的中毒反應(yīng)，所以臨床操作過程中應(yīng)引起高度重視。以往有資料顯示0.25%左布比卡因相對于0.10%布比卡因用于神經(jīng)阻滯，其感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間均較短，并且患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，有效性更高。

4、膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者康復(fù)及功能恢復(fù)的作用

膝部手術(shù)術(shù)后在鎮(zhèn)痛下早期行功能鍛煉可以使患者膝關(guān)節(jié)活動靈活，對防止術(shù)后粘連縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少長期臥床產(chǎn)生的心血管及肺部并發(fā)癥有較積極的意義。術(shù)后3d之內(nèi)的功能訓(xùn)練，應(yīng)在良好的鎮(zhèn)痛狀態(tài)下實施，還能促進手術(shù)切口愈合。

膝關(guān)節(jié)受骶叢神經(jīng)支配，膝關(guān)節(jié)的前方由股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配，膝關(guān)節(jié)的后方由坐骨神經(jīng)支配。大量研究報道表明，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后由于坐骨神經(jīng)對膝后部支配所造成的術(shù)后疼痛相對較輕。所以對股神經(jīng)或是坐骨神經(jīng)進行阻滯可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

股神經(jīng)阻滯因涉及的交感神經(jīng)只限定在一個確定的區(qū)域，能提供滿意的鎮(zhèn)痛，并且可使患者保持清醒，而造成低血壓及運動受限等不良反應(yīng)的可能性大大降低，更不會因為血凝并發(fā)癥及影響患者的術(shù)后康復(fù)活動，促進了患者術(shù)后早期的功能恢復(fù)。周圍神經(jīng)阻滯止痛是一項術(shù)后疼痛預(yù)防的安全措施，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)已越來越受到重視。

目前為了廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)中鎮(zhèn)靜，多采用全麻與神經(jīng)阻滯技術(shù)相結(jié)合的方法，其常見并發(fā)癥有神經(jīng)損傷、血腫等，文獻報道中很少提及股神經(jīng)阻滯止痛的不足。預(yù)防關(guān)節(jié)鏡患者圍術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞，常在術(shù)前予皮下注射低分子肝素抗凝血，從而大大增加了硬膜外血腫的風險，因此不宜采用硬膜外鎮(zhèn)痛。全憑靜脈鎮(zhèn)痛雖然操作簡單、適用范圍廣，但會出現(xiàn)全身不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛效果不完全等問題。

近年來，外周神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越得到重視。國外有用腰叢或聯(lián)合坐骨神經(jīng)連續(xù)阻滯進行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究，國內(nèi)也有采用腰大肌間隙阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道。

5、外周神經(jīng)定位技術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，其技術(shù)關(guān)鍵是正確的解剖定位。目前臨床操作多是借助患者自身的解剖標志與異感結(jié)合進行定位，它畢竟是一項盲探性操作，一旦由于各種原因引起的解剖結(jié)構(gòu)不清或異常，必會增加操作難度和因操作不當引發(fā)的并發(fā)癥的發(fā)生率，而且影響麻醉效果甚至無效。為克服這些缺點，我們嘗試使用超聲與神經(jīng)刺激器聯(lián)合定位神經(jīng)的方法，準確的神經(jīng)定位及穿刺是外周神經(jīng)阻滯能否取得成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯有賴于患者的針刺異感的出現(xiàn)，常引起患者不適，并容易發(fā)生神經(jīng)損傷。神經(jīng)刺激器、超聲定位引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)，為外周神經(jīng)的準確性提供了良好的基礎(chǔ)。

5.1神經(jīng)刺激器定位

神經(jīng)刺激器定位的原理是電刺激感覺運動混合神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)肌群的運動反應(yīng)，據(jù)此定位相應(yīng)的外周神經(jīng)。與傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)相比，其優(yōu)點在于：①阻滯成功的指標客觀、準確；②適用于無法準確說明異感的患者；③可明顯提高外周神經(jīng)阻滯尤其是下肢神經(jīng)阻滯的成功率；④可減少神經(jīng)損傷。尤其近年來隨著可傳導(dǎo)電流的刺激導(dǎo)管的使用，進一步提高了神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的置管位置的準確率，從而縮短起效時間、減少術(shù)后局麻藥使用量。

5.2超聲定位及操作方法

Marhofer等和Chan等在一系列的研究中證實了與使用神經(jīng)刺激儀相比，超聲引導(dǎo)技術(shù)能提高成功率、縮短起效時間、減少局麻藥用量并減少神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。超聲定位技術(shù)為麻醉醫(yī)師提供了直接觀察外周神經(jīng)及其周圍組織的機會，在可視的情況下更直觀地阻滯外周神經(jīng)，使操作者能觀察局麻藥在神經(jīng)周圍的擴散情況和導(dǎo)管的置入位置，從而提高外周神經(jīng)阻滯的成功率，減少并發(fā)癥將超聲定位技術(shù)與神經(jīng)刺激器技術(shù)進行比較后發(fā)現(xiàn)，前者能延長感覺阻滯時間、減少局麻藥用量。此外，對于那些因解剖異常、神經(jīng)功能異常或周圍神經(jīng)疾病，無法使用神經(jīng)刺激器進行外周神經(jīng)定位的患者，在超聲引導(dǎo)下能迅速定位并置入導(dǎo)管。Minville等曾報道，在對1例下肢感覺運動功能異常的肥胖患者行胭窩入路坐骨神經(jīng)阻滯的過程中，使用神經(jīng)刺激器定位失敗后，通過超聲定位引導(dǎo)進針，迅速完成了神經(jīng)定位和導(dǎo)管的置入。

使用臺式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-6），5～10MHz線型超聲探頭（型號：7IA），通過超聲成像下辨別靶向神經(jīng)和周圍解剖結(jié)構(gòu)。

操作過程由兩位擅長超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)師在1min內(nèi)完成，按照Tsui等介紹的方法實施：將探頭長軸放置于靠近髂前上棘的位置，探頭一端指向臍部，超聲下可見三層低回聲的肌肉組織，在腹股溝韌帶之間可找到兩個橢圓形結(jié)構(gòu)組織，內(nèi)部呈低回聲影，外部有高回聲影包繞，即為股神經(jīng)；穿刺點消毒后將穿刺針采用與探頭長軸方向垂直進針（平面外方法），當針尖進至的股間隙神經(jīng)周圍時，回抽無血后注入0.25%左布比卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：10081632），該操作過程由一位具有多年JL麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在30S內(nèi)完成。進針點在腹股溝韌帶偏上，針緩慢深入，直至穿過腹外斜肌腱膜時阻力消失可體會到特定的突破感，回抽無血后將相同的局麻藥。

股神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵技術(shù)是確保局麻藥跟神經(jīng)充分結(jié)合，傳統(tǒng)方法不能觀察到局麻藥的擴散范圍，不僅影響鎮(zhèn)痛效果而且可能損傷神經(jīng)及周圍血管，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)置管能提高阻滯的效果。

超聲引導(dǎo)可以直接看見神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及穿刺針、導(dǎo)管的位置和局麻藥擴散情況，明顯提高了阻滯效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，在下肢神經(jīng)阻滯中已廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的方法簡單、可靠，超聲本身不會增加創(chuàng)傷和患者的不適感，不良反應(yīng)較少，可以避免硬膜外鎮(zhèn)痛引起硬膜外血腫的風險，患者滿意度更高。

6.放射成像技術(shù)

放射成像技術(shù)包括X線片、CT等，能準確地置入外周神經(jīng)導(dǎo)管。Gaertner等使用放射成像技術(shù)驗證了連續(xù)坐骨大孔處坐骨神經(jīng)阻滯中所置入的導(dǎo)管有99%處在準確的位置，并使用對比放射成像術(shù)證實了在正確的位置注入了局麻藥，坐骨神經(jīng)的兩大分支（脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)）都達到了較好的阻滯效果，而未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。但使用這一方法有暴露于X線輻射的危險，而且不能觀察導(dǎo)管的具體位置，目前較少用于臨床。

7.禁忌癥

進行連續(xù)外周神經(jīng)阻滯前應(yīng)嚴格的篩選患者。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的禁忌癥有：①患者拒絕；②患者正在進行抗凝治療或有凝血障礙；③穿刺部位有感染病灶；④腦膜炎；⑤敗血癥；⑥局麻藥過敏。此外，患者極度煩躁、精神疾病、解剖異常或操作者技術(shù)不熟練等亦為相對禁忌癥。

8.相關(guān)并發(fā)癥

局麻藥中毒是神經(jīng)阻滯常見并發(fā)癥之一，其毒性包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性，CPNBs因單位時間用藥量少，目前尚無相關(guān)的病例報告。Zink等的研究認為，與羅哌卡因、左旋布比卡因相比，布比卡因的毒性更強。在超聲引導(dǎo)下進行神經(jīng)定位與置管無需刺激神經(jīng)來確定穿刺針與導(dǎo)管的位置，并能隨時可調(diào)整穿刺針與導(dǎo)管，有助于減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺部位的局部感染也是導(dǎo)管放置后的并發(fā)癥之一。有報道指出置管部位的感染率在3%～5%之間。當出現(xiàn)感染癥狀時，需拔除導(dǎo)管并給予抗菌治療。全膝置換術(shù)后需使用低分子肝素治療的患者，留置導(dǎo)管有引起出血并發(fā)癥的危險。Ben-David等報道了在1例全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者在行連續(xù)腰大肌間隙阻滯后發(fā)生坐骨神經(jīng)麻痹的病例，該患者發(fā)生神經(jīng)麻痹前2h接受了低分子肝素的治療，并在隨后的檢查中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)了血腫。因此對于使用抗凝治療的患者，CPNBs的安全性需進一步研究。

9.小結(jié)

目前，連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的新技術(shù)、新方法、新藥物在臨床上的使用已日趨成熟，但在神經(jīng)阻滯的準確性、安全性等方面尚存在爭議。未來，我們寄希望于對合適的藥物及其濃度、合適的給藥方式和給藥程序、合適的導(dǎo)管及其置入技術(shù)的不斷研究，來為患者提供最安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。