妊娠合并病毒性肝炎患者的臨床護理

妊娠的任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見。在妊娠的這一特殊時期，病毒性肝炎不僅使病情復雜化，重癥肝炎也仍是我國孕產婦死亡的主要原因之一。妊娠合并病毒性肝炎在我國較常見，可致孕婦產后出血、彌漫性血管內凝血、圍生兒早產、胎兒宮內發育遲緩、死胎、新生兒死亡及母嬰傳播等。近年來，我院收治多例妊娠合并病毒性肝炎患者，現結合目前國內該項護理技術發展及自身體會，報告如下：

1.妊娠期肝臟的生理變化

孕期肝臟未見明顯增大，胎盤循環的出現使肝臟血流量相對減少，肝細胞大小和形態略有改變，但無特異性。對妊娠婦女進行評價時，必須考慮到妊娠對肝臟功能及其他生化指標的影響，妊娠期由于胎盤和骨堿性磷酸酶的釋放，母體血清中堿性磷酸酶逐漸升高，可升高至非妊娠時的1.5～2倍。由于雌激素影響組織轉運，造成肝臟的清除率降低，膽紅素的轉運受到影響，血清膽紅素可能會輕度升高，血清膽酸的水平較非孕期可能增加2～3倍。γ-谷氨酰轉肽酶由于釋放減少有所降低或正常，由于血液稀釋及合成減少，血清白蛋白降低10%-60%，由于子宮的增大，正常情況下在肋緣下1-2cm能觸及的肝臟這時很難觸及，大量的雌孕激素肝臟不能及時代謝，正常妊娠時有60%可能出現蜘蛛痣和肝掌。

2.病毒性肝炎對妊娠的影響

妊娠與肝炎互為不利因素，妊娠期新陳代謝旺盛，營養物質消耗多，胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來完成，分娩時的疲勞、出血、手術和麻醉等均會加重肝臟的負擔。即肝炎可影響妊娠的正常發展，對母兒可產生不良后果，如流產、早產、妊娠期高血壓綜合征、產后出血；胎兒畸形、胎兒窘迫、胎兒生長發育受限、死胎、死產等的發生率均明顯增高；妊娠期高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝臟、腎臟血流減少，而腎功能損害，代謝產物排泄受阻，又進一步加重肝損害，易致肝細胞大塊壞死，易誘發成為重型肝炎。

2.1對母體的影響：妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反應加重易合并妊娠劇吐。妊娠中、晚期合并病毒性肝炎，可加重肝臟的損害，易發生為重癥肝炎。同時易并發妊娠高血壓綜合癥，分娩期的疲勞，肝功能的受損，凝血因子合成功能減退，易導致產后出血，重者可并發DIC，威脅母兒生命。

2.2對胎兒影響，肝炎病毒可經胎盤感染胎兒，妊娠早期患肝炎胎兒畸形發生率高，易導致流產。妊娠晚期患肝炎時，早產及圍生兒死亡率升高。

3.臨床護理

3.1妊娠期護理

3.1.1妊娠早期

肝炎患者原則上不宜妊娠，對于早期妊娠時患急性乙肝者，如有可能，最好進行人工流產，但人工流產一定要等肝功能恢復后再進行。假如在乙肝還比較重時進行，就有可能使乙肝加重，甚至變成重癥乙肝而危及病人生命。肝炎痊愈后至少6個月，最好兩年后根據情況再決定是否妊娠。

3.1.2妊娠中、晚期

如在中、晚期妊娠時得了病毒性乙肝，固然早產、死胎、死產的發生率均較正常孕婦為高，此時胎兒的各器官已經基本成熟，一般不引起畸形。此時處理應根據病毒性肝炎的類型不同而有所不同。假如孕婦得的是甲肝，則痊愈后可繼續妊娠，對胎兒不會有何影響；如得的是乙肝，則肝炎痊愈后，血中的乙肝表面抗原也消失，胎兒出生后，約有6%左右可變成乙肝表面抗原者。如肝功能恢復后，血中的乙肝表面抗原一直到分娩時仍呈陽性，則應查e抗原和e抗體。如e抗原陽性，須進行預防注射，否則小兒出生后會表面抗原陽性，如e抗體陽性，一般不需要預防注射；如e抗原和e抗體均陰性，也應當進行預防注射。

妊娠中、晚期，一般不宜終止妊娠，需積極保肝治療，加強護理：①注意休息，避免體力勞動，每天保證9h的睡眠和適當的午睡。②加強營養，攝入富含蛋白質、碳水化合物和維生素等低脂飲食，保證攝入足夠熱量。注意飲食衛生，保持大便暢通。③保肝治療，按醫囑給予大量維生素和葡萄糖，并可口服核苷酸、輔酶A、輔酶Q等藥物，達到保護肝臟及促進肝細胞再生的作用。密切監護，預防妊娠高血壓綜合征及貧血等并發癥的發生。④定期產前檢查，為肝炎患者提供隔離待產室和產房，各項檢查操作應執行嚴格的消毒隔離制度。

病情危重，黃疸較深以及伴有膽汁淤積的患者除重視心理護理外，應重點觀察病情變化，監督低蛋白飲食，給予低脂、高糖類流質或半流質飲食，少量多餐，以補充所需營養。絕對臥床休息，以減少消耗，準確測量、記錄血壓、呼吸及出人量和大便情況，發現病情變化，及時報告醫生。

3.2分娩期護理

將孕婦安置于隔離待產室及產房待產分娩，提供安全、舒適的待產環境。主動熱情護理肝炎孕婦，消除其孤獨和自卑心理，滿足其生活需要。指導產婦產程中進食、排尿和休息，促進產程正常進展。

（1）防止出血：分娩前數日，按醫囑為病人肌內注射維生素K。臨產后配制新鮮血備用，注意監測出血及凝血功能。胎兒娩出后，按醫囑靜脈注射催產素以減少產后出血。

（2）分娩方式：對母嬰耐受能力較差，分娩方式以選擇剖宮產為宜。

（3）監測產程：密切觀察產程進展，防止滯產。宮口開全后可行胎頭吸引術或產鉗助產術，以縮短第二產程，減少病人體力消耗。接產時防止產道損傷及新生兒產傷、羊水吸入等，以減少母嬰傳染。

（4）預防感染：嚴格執行消毒隔離制度，產程中按醫囑應用對肝損害小的廣譜抗生素產婦應當在隔離房間分娩，如條件不允許，分娩結束后要進行房間空氣消毒，即用1%～2%過氧乙酸空氣噴霧法，噴霧時間為10-15min，密閉30min；房間的門窗和床及所接觸的其它用具，可用1～3%來蘇或5%漂白粉刷洗、浸泡或噴灑。

3.3產褥期的護理

（1）加強母乳喂養及相關健康知識的宣教指導。病毒性肝炎急性期不予母乳喂養；慢性HBV攜帶者，當伴有HbeAg（+）不建議母乳喂養。不宜母乳喂養者，指導產婦回奶，給予生麥芽煎服或芒硝外敷乳房。同時向產婦及其家屬講解不宜母乳喂養的理由，使其能夠理解配合，并教會有關人工喂養知識和技能。

（2）阻斷母嬰傳播：人群中：40%-50%的慢性HBV攜帶者是由母嬰傳播造成。當孕婦HBsAg（+）、HBeAg（+），嬰兒宮內感染率可高達80%-90%。可見，母嬰垂直傳播是乙型肝炎病毒感染的重要途徑，也是人群中大量HBsAg慢性攜帶者形成的重要原因。母嬰傳播有宮內傳播、產時傳播及產后傳播。產后傳播即產后撫育及生活過程中的傳播。為盡可能地阻斷或減少母嬰傳播幾率，本組新生兒于出生24h內注射乙肝疫苗20gg，于出生6h內肌內注射乙型肝炎免疫球蛋白100U。同時，隔離新生兒4周，并告知新生兒隔離的理由和時間，取得配合。

（3）母乳喂養問題。母乳喂養一直是一個有爭議的問題。多數研究認為，HBV攜帶者慢性肝炎和急性期肝炎恢復期患者，如果新生兒在產后及時注射了乙肝疫苗，可以進行母乳喂養，但是急性期患者最好不要給予母乳喂養，以免加重母親負擔，造成新生兒產后感染。

3.4出院指導

產婦應繼續保肝治療，并注意落實避孕措施。教會產婦及家屬減少新生兒感染的措施，并督促按時接種疫苗和進行產后檢查。總之，妊娠合并病毒性肝炎是嚴重危害健康的傳染病，也是妊娠期婦女肝功能異常和黃疸的主要原因。在現代醫學科技發展的今天，妊娠合并病毒性肝炎仍然較高，嚴重威脅著母子的身體健康，護理人員應通過一切護理手段減輕孕婦痛苦，多安慰患者，鼓勵患者戰勝病痛，增強信心，早日康復。