綜合內固定手術治療53例復雜性踝骨骨折臨床觀察

摘要：目的：觀察綜合內固定手術治療復雜性踝骨骨折的臨床治療效果，并探討其應用價值。方法：回顧某院2014年一年內收治的53例復雜性踝關節骨折患者的病歷資料，所有患者均行純鈦可塑金屬板及拉力螺釘內固定治療，總結其臨床療效。結果：53例患者術后均達到解剖復位，內固定穩定，未出現內固定斷裂，51例患者切口一期愈合，1例出現皮瓣壞死；52例患者骨折全部愈合，未出現畸形愈合。結論：純鈦可塑金屬板及拉力螺釘內固定治療復雜性踝關節骨折療效確切，術前明確診斷手術時機的選擇及術后功能鍛煉同樣十分重要。

關鍵詞：復雜性踝關節骨折；骨折內固定術；回顧性分析

[中圖分類號]R274.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0183-02

復雜性踝骨骨折是指伴有血管、神經及軟組織損傷的踝骨骨折，踝骨多段骨折及開放性骨折，是臨床常見的骨折之一，約占全身骨折發生率的10%左右，踝骨是人體主要的負重骨骼，踝骨表面軟組織覆蓋少，易致開放性骨折，該類骨折的感染率高達21%，骨折不愈合率為32%，復雜踝骨骨折常合并有嚴重的軟組織損傷，更有研究報道指出，嚴重軟組織損傷通常伴有嚴重的血管神經損傷，若處理不當愈后會難以達到預期療效。

1、資料與方法

1.1一般資料

選擇某院骨科診斷為復雜性踝關節骨折并行純鈦可塑金屬板及拉力螺釘內固定術治療的患者53例，其中男性30例，女性23例，平均年齡41歲，病程一小時至一周不等，受傷原因包括交通事故傷、高處墜落摔傷、跌倒扭傷及打擊傷造成的踝骨折，按骨折的類型分為三踝骨折、伴下脛腓聯合分離和伴踝關節脫位等，開放性骨折和腫脹不明顯患者均在入院后立即接受急診手術，所有患者在入院后3小時內都接受了綜合內固定手術治療。

1.2治療方法

首先，術前準備工作是對入院后所有患者術前均詳細了解受傷經過，予行攝踝關節正、側位、雙斜位X線片、踝關節CT或磁共振檢查明確骨折塊的大小、部位、移位情況及踝關節周圍韌帶、肌腱損傷情況，全部患者給予抬高患肢，患處給予冷敷，視患者腫脹情況確定手術時間，開放性骨折及關節腫脹不明顯的患者予立即手術治療。接下來，手術方法與臨床操作至關重要，麻醉方法選用連續硬膜外麻醉，常規消毒后選用后踝部縱弧形切口，直視下做復位內固定，開放性骨折則先行清創處理，復位內固定的順利選擇先固定后踝，再固定外踝，最后固定內踝，對于合并下脛腓聯合分離者，則先處理骨折，再處理下脛腓聯合分離后踝骨折，直視下將骨折片頂壓復位后采用枚加壓螺絲固定，外踝骨折采用純鈦可塑金屬板固定骨折斷端，內踝骨折盡量復位整合后采用拉力螺釘3枚固定，對于合并下脛腓聯合分離且伴有關節不穩定的患者在踝關節上方3cm處用用2枚皮質骨螺釘平行踝關節面，沿腓骨正中穿過兩層腓骨皮質及脛骨一層皮質，達到下脛腓聯合的限制固定作用，在螺絲釘固定下脛腓聯合時，踝關節可過度背曲，以防止下脛腓聯合狹窄及踝穴縮小，術中盡量縫合修補三角韌帶、下脛腓聯合韌帶、臂機透視骨折復位及固定位置滿意，逐層關閉切口，術后檢查踝關節的穩定性和活動度。

1.3觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后消腫時間及骨折愈合時間，首先，依據骨折臨床愈合的標準要求局部無壓痛或無縱向叩擊痛、局部無異常活動、x線結果顯示骨折線模糊并有連續骨痂通、過骨折線外固定解除后上肢可持重，臨床觀察一段時間后骨折處不發生變形。其次，治療的效果評價為治療效果優，表現骨折愈合，骨折處無變形，線片示對位良好，功能活動正常；治療效果良好，脛骨骨折愈合，術后骨折稍有移位或骨折處稍隆起，功能活動正常；治療效果差，骨折愈合當骨折處明顯畸形或有骨不連，功能活動受限。

1.4統計學處理

使用SPSS13.0統計學軟件，計數資料采用x²檢驗，計量資料采用t檢驗，以（x±s）表示，P<0.05為差異具有統計學意義。

2、結果

53例患者術后復查X線片顯示骨折均達到解剖復位，內固定穩定，未出現內固定斷裂；51例患者切口一期愈合，1例開放性骨折患者術后出現皮瓣壞死，經積極換藥后愈合；52例患者骨折全部愈合，未出現畸形愈合，愈合時間3-5個月，所有患者隨訪時間20個月，平均結合療效評價標準，治療的效果評價為治療效果優，表現骨折愈合，骨折處無變形，線片示對位良好，功能活動正常；治療效果良好，鎖骨骨折愈合，術后骨折稍有移位或骨折處稍隆起，功能活動正常；治療效果差，骨折愈合當骨折處明顯畸形或有骨不連，功能活動受限。

3、討論

3.1復雜性踝骨骨折的常見并發癥

復雜性踝骨骨折最常見的并發癥是皮膚壞死，無論脛腓骨骨折呈開放性或閉合性在治療方法的選擇上，首先應重視對皮膚、軟組織損傷情況的判斷，同時要注意手術操作，避免內固定材料從內向外頂擠皮膚導致被迫高張力下縫合，外固定也可能出現壓迫局部血供，從而影響血液循環。其次是感染，在臨床病例中感染的發生率相對較高，鋼板內固定治療復雜性踝骨骨折后傷口感染率為42%，國內外的一些專家認為感染率與損傷的嚴重程度有關，與內固定本身無關。筆者認為感染的發生原因涉及到的原因包括原本損傷較重，有較大面積的皮膚擦傷或者皮膚破潰、清創不夠徹底，對皮膚軟組織損傷的程度判斷不夠準確；處理欠妥，筋膜間室綜合征是復雜性脛腓骨骨折的嚴重并發癥，曾有報道指出開放性骨折合并筋膜間室綜合征者和軟組織損傷程度有直接關系，該病會導致血管痙攣、壓迫和血栓形成，造成患肢缺血壞死。

3.2綜合內固定手術治療復雜性踝骨骨折

手術當中我們采用純鈦金可塑金屬板固定治療外踝骨折，實踐證明這種材料具有質量輕、預彎性好、組織反應小等優點，是一種較為理想的踝關節內固定材料，拉力螺釘是固定短小肢端骨折的有效方法，手術當中我們采用拉力螺釘固定內踝，它具有骨折復位后無需廣泛剝離、骨折斷端加壓、固定堅強穩定等優點。下脛腓聯合最常用的固定方法是使用3枚皮質骨或松質骨螺釘自外向內穿透腓骨內、外側骨皮質及一側或雙側脛骨骨皮質固定，我們也采用這種固定方法，確保達到下脛腓聯合的解剖性修復，我們也發現術后帶螺釘負重并沒有影響關節功能鍛煉，也沒有明顯增加術后并發癥的發生，當然，固定下脛腓聯合的螺絲釘應盡早取出，以防斷釘。踝骨骨折常伴有腓骨骨折，一般情況下，腓骨骨折不給與特殊處理，固定腓骨的目的在于恢復小腿的長度，恢復小腿的力線，起到支撐作用，這些作用能使脛腓骨不穩定骨折變成相對穩定骨折，并可減少畸形愈合或踝創傷性關節炎的發生。

4、結語

綜上所述，本研究對綜合內固定手術治療53例復雜性踝骨骨折患者進行臨床效果的觀察，治療的效果不僅取決于手術技術、手術材料、手術方法，術后良好、規范、個體化的肢體關節功能鍛煉也十分重要，本組所有患者均給予功能鍛煉指導，循序漸進，從被動活動到主動活動，從非負重站立到負重行走，取得了較好效果。