分析圍術期右心功能不全的診斷與鑒別診斷

摘要：探討圍術期右心功能不全的診斷與鑒別診斷措施。方法：對12例圍術期右心功能不全患者的臨床資料進行回顧分析。結果：心功能的血流動力學監測和其他輔助檢查，可以從不同角度反映出患者右心功能的狀態和功能改變的特點，為右心功能不全的診斷提供臨床依據。結論：診斷右心功能不全，首先應該對患者的疾病特點和病程做出全面的分析和判斷。對于先天性心臟病患者，應注重心室、心臟結構和肺血管發育是否存在可導致心功能異常和心臟負荷增加的病理基礎，術后血流動力學改變特點，以及對心臟功能的影響等重要因素的分析和判斷。先天性心臟病復雜畸形術后患者，心臟功能對因手術導致的血流動力學改變需要一個適應過程。

關鍵詞：圍術期；右心功能不全；診斷

[中圖分類號]R4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0167-02

引言

在某些心臟功能異常患者的病史和治療過程中，右心功能不全可以是獨立存在的病理過程，也可以是心臟功能不全的繼發性損害。目前，通過血流動力學監測和超聲心動圖等檢查手段，結合患者的臨床表現，應該能夠對右心的功能狀態作出正確的判斷。在某些以單純右心功能不全為主要臨床表現，以及合并或階段性出現右心功能不全的治療過程中，應該對右心功能不全作出明確和有針對性的診斷，以區別于籠統的心功能不全。只有診斷正確，才能選擇和制訂有效的治療方案，有針對性地治療，獲得良好的臨床治療效果。下面就12例圍術期右心功能不全患者的臨床資料分析如下：

1 一般資料

回顧分析12例圍術期右心功能不全患者的臨床資料，其中男5例，女7例，年齡6-65歲。其中，晚期心力衰竭8例，肺血管疾病患者4例。

2 診斷與鑒別診斷

心功能的血流動力學監測和其他輔助檢查，可以從不同角度反映出患者右心功能的狀態和功能改變的特點，為右心功能不全的診斷提供臨床依據。

2.1中心靜脈壓

中心靜脈壓是直接反映右心負荷和功能狀態的重要綜合指標。右心功能不全患者中心靜脈壓明顯增高，一般多在14mmHg以上。不明原因的中心靜脈壓異常增高，對于發病和治療過程中存在右心負荷增加的病理基礎或致病因素，應該高度重視右心功能不全的存在。

中心靜脈壓異常升高既是右心功能不全的表現，也是此階段維持右心功能必要的前提條件。對手術前、術后左心功能正常，不合并肺血管發育異常和肺動脈高壓的患者，右心功能不全的病因可能與右心室心肌或三尖瓣功能異常密切相關。此時，維持偏高的中心靜脈壓，可以增加肺循環血回流到左心，以保證心臟有足夠的心排出量。對于具備這樣臨床特點的患者，右心功能不全的臨床癥狀一般較輕，右心功能多處在代償范圍之內。在臨床治療中，無論采取哪些治療措施，應以是否獲得中心靜脈壓的有效降低作為判斷臨床療效的基本依據。

2.2三尖瓣反流

超聲心動圖監測三尖瓣反流，可以及時準確地提示右心阻力負荷增加的程度，以及右心功能的代償狀態。如果三尖瓣本身沒有異常病變，但出現了明確的三尖瓣反流，一般預示右心阻力負荷的增加已導致了右心容量負荷過重或失代償。

2.3肺動脈壓通過導管直接測定或通過超聲估測肺動脈壓力，可以為右心負荷過重提供診斷和鑒別診斷依據。肺動脈高壓可以是右心功能不全獨立的致病因素。了解患者術前肺循環血流動力學特點，尤其是壓力和阻力指標，對術前評價和術后預測右心功能有明確的臨床意義。肺動脈收縮壓大于45mmHg的術后患者，尤其是在心臟移植術后早期，發生右心功能不全的危險性將明顯增加。

2.4肺循環阻力

通過導管法測定術前或術后肺循環阻力，不僅可以了解患者術前心功能狀態與右心后負荷間相互影響，而且有助于評估術后右心阻力負荷狀態，預測發生右心功能障礙的危險程度，指導確定治療重點，觀察治療效果。導管法測定的肺循環阻力與肺動脈壓力成正比，與心排出量成反比。因此，當心臟功能嚴重低下時，肺循環阻力因血流動力性因素可能被高估。如果患者通過治療能有效地改善心臟功能和降低肺動脈壓力，那么術后肺循環阻力即可明顯下降。如心臟移植術患者，術前增高的肺循環阻力在術后的早期就可以明顯降低，部分患者甚至可以恢復到正常水平。

2.5血壓

如果患者左心功能大致正常，而以單純右心功能不全為臨床表現時，在病程的早期階段，患者的血壓可以維持在正常水平。只有在右心嚴重超負荷時血壓才處于低水平或波動，甚至出現一過性的血壓顯著下降。雖然血壓偏低，但較少出現嚴重的組織灌注不足的臨床表現，如出現嚴重的代謝性酸中毒和肢體末梢血流灌注不佳等情況，在病程的早期，血管活性藥物對提高血壓尚有一定的調節作用，但在右心嚴重超負荷階段，血管活性藥物的效果顯著降低。

2.6胸腔、腹腔滲液

慢性右心功能不全患者可以有程度不同的胸腔和腹腔液體滲出和下肢水腫等臨床表現。術后早期出現的右心功能障礙則以右側胸腔積液更為常見。患者可以同時伴有腹腔臟器淤血和肢體可凹性水腫。出現上述臨床表現的病理生理基礎是由于右心功能低下和右心負荷增加，導致和加重了靜脈血液回流障礙。隨著心臟功能的改善和恢復，胸腔、腹腔液體滲出和肢體水腫均可明顯好轉并最終消退。這一病理生理過程可以作為心臟功能改善和預后判斷的臨床指標，指導制訂和調整治療方案。

3 結果

一般情況下，右心對容量和阻力負荷逐漸和緩慢增加的代償能力比較強，不會輕易出現右心功能不全。即使由于長期心臟功能障礙導致右心負荷增加，一旦心臟功能得以改善，右心功能也隨之會有明顯的改善和恢復。但對肺循環血流動力學劇烈改變，導致右心阻力負荷在短時間內的急劇增加，右心的適應和代償能力則相對較弱，發生右心功能不全的概率和嚴重程度將會明顯增加。

4 結論

由于肺循環阻力增加和肺動脈高壓導致的急性右心功能不全患者可以出現右束支傳導阻滯心電圖改變，表明嚴重增加的右心負荷已導致心肌收縮功能的降低或損害。這一心電圖改變雖然在先天性心臟病患者手術治療的圍術期較為常見，但要與手術因素導致的心肌損傷性心電圖改變相鑒別。由于右心功能不全導致的右束支傳導阻滯，在心功能改善和右心負荷降低后，增寬的QRS波間期可以明顯縮短，部分患者異常的心電圖甚至可以完全恢復正常。