淺析乳腺手術的麻醉處理

摘要：目的：探討乳腺手術的麻醉處理措施。方法：通過對多位患者病歷資料的綜合分析，結合麻醉藥物的藥理藥性和臨床使用規則，制定出針對性的臨床麻醉處理方案。結論：乳腺手術的麻醉要根據患者的病征觀的實際情況，采取相應的麻醉藥物和麻醉方式，嚴格謹慎的處理，做好觀察監測的工作。

關鍵詞：乳腺；手術；麻醉

[中圖分類號]R339.2+3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0165-02

乳腺起支持作用和固定乳房位置的纖維結締組織稱為乳房懸韌帶或Coopers韌帶。淺筋膜深層位于乳腺的深面，與胸大肌筋膜淺層之間有疏松組織相連，稱乳房后間隙。它可使乳房既相對固定，又能在胸壁上有一定的移動性。作乳腺癌根治術時，應將胸大肌筋膜及肌肉一并切除。乳腺疾病分為良性、惡性，其中惡性腫瘤可分為浸潤性和非浸潤性腫瘤，也可根據腫瘤大小，腋窩淋巴結轉移程度以及腫瘤組織病理分型來分類。乳腺手術適應證除了乳腺癌之外還包括良性乳腺包塊切除，乳腺膿腫切開引流，縮乳術或隆乳術以及乳腺切除術后的重建術等。下面將乳腺手術的麻醉處理闡述如下。

1 功能

乳腺能夠在催乳素的作用下分泌乳汁，從而為幼子提供食物。在人類身上，黃體素與催乳素促進乳腺小葉末端導管發展成為小腺泡。分娩后，催乳素的分泌大量增加，乳腺開始泌乳。

2 結構

乳腺的數目（2～20）與位置（在腹部或者胸部上）因物種而異，大多數哺乳動物乳腺開口為乳頭，乳頭上有一定數量的乳導管開口，但只有一個乳導管通向儲存腔。阿斯雷·庫柏于1839年發現女性有15-20個乳腺管，但美國蘇珊，樂芙，凱倫·林塞研究認為，實際上只有6-9個乳腺管從腺體通往乳頭，其余在乳頭發現的開口是皮脂腺開口，而不是乳腺管開口。人類乳房的縱切面猶如一棵倒生的樹。“根”就是乳頭，而“樹冠”則是分支眾多的呈輻射狀排列的乳腺葉。由脂肪組織發出的纖維隔將乳腺分為15到20個乳腺葉，每個乳腺葉都有一個輸乳管，輸乳管會在近乳頭處形成膨大的輸入管竇，末端變細并開口于乳頭。乳腺被結締組織分隔為15～25個葉，每個葉又分為若干小葉，每個小葉是一個復管泡狀腺。腺泡上皮為單層立方或柱狀，在上皮細胞和基膜間有肌上皮細胞。導管包括小葉內導管、上問導管和總導管。小葉內導管多為單層柱狀或立方上皮，小葉間導管為復層柱狀上皮，總導管叉稱輸乳管，開口于乳頭，管壁為復層扁平上皮，下乳頭表皮相續。

成年女性乳腺是個外分泌腺，由兩部分組成：

①上皮組織：產生和分泌乳汁。

②附屬支持組織：包括肌肉和脂肪等。乳腺由20或更多乳腺小葉組成，每個乳腺小葉產生乳汁經乳管輸送到乳頭。乳腺淺表靜脈經過胸壁而匯入深部靜脈并伴隨相應動脈匯入奇靜脈和椎靜脈，這或許可解釋為什么乳腺癌容易轉移到脊椎的原因。支配乳腺的神經來自肋間神經的分支。

2 術前準備

乳腺手術術前需根據患者的具體情況做一些相關檢查，如化療后由于骨髓抑制可能會影響血細胞生成和成熟，因此有必要進行一個全血細胞記數檢查。老年患者肝腎功能及心電圖等的檢查，高血壓患者長期服用吲達帕胺的需查電解質等。焦慮是乳腺癌病人在術前常見現象，術前與病人溝通，獲得病人信任并給予苯二氮革類藥物安定5～10mg有助于緩解患者的焦慮情緒。抗膽堿藥可以常規應用。

3 麻醉選擇

3.1局部麻醉或區域麻醉

局部麻醉或區域麻醉適合于簡單的乳腺腫塊活檢、單個小的良性腫瘤切除、膿腫切開引流等短時手術。

3.2椎旁神經阻滯

單側乳腺手術時，椎旁神經阻滯麻醉可提供良好的麻醉效果。椎旁神經阻滯時神經損傷發生率極低。凝血功能異常是個相對而不是個絕對的禁忌證。椎旁血腫導致的神經損害與硬膜外腔血腫所致的相比其結果要好得多。局部化膿或癌轉移灶也是其相對禁忌證。椎旁神經阻滯麻醉時其產生的血流動力學變化遠比硬膜外麻醉所引起的小得多。它通過一側椎旁間隙注射局麻藥物，可產生同側軀體鎮痛作用。局麻藥吸收速度很快，容易產生高的血藥濃度，臨床宜選擇低毒性的局麻藥。椎旁神經阻滯麻醉時其給藥方式可采取一針分次注射法或通過硬膜外管分次注入椎旁間隙。椎旁神經阻滯操作技術在很多書上描述過，這里不再贅述。

3.3硬膜外麻醉

手術范圍局限的可采用T_3～4或T_4～5間隙穿刺，如果手術范圍廣泛的乳腺癌根治術則需要兩點穿刺（如T_3～4或T_4～5和C₇～T₁）以減少局麻藥的用量。應使用低濃度的局麻藥以防呼吸抑制，常用1%利多卡因+0.1%丁卡因混合液或0.375%羅哌卡因。需做腋窩淋巴結清掃者還需輔助氟芬合劑以減少病人的不適。高位的硬膜外麻醉給呼吸循環的管理提出更高的要求，從麻醉安全的角度考慮它不是理想的麻醉方法。

3.4全身麻醉

全身麻醉是患者一般情況差、手術范圍廣的首選麻醉方式，便手術中呼吸和循環的管理。尤其是喉罩可以安全地用于乳腺手術的麻醉，麻醉維持可選擇丙泊酚全憑靜脈麻醉或七氟烷、異氟烷混合氧/氧化亞氮吸入麻醉。

4 麻醉處理中注意可能遇到的問題

4.1高位硬膜外麻醉可能出現嚴重的呼吸抑制，一旦發生就要立即在全麻下氣管插管或插入合適的喉罩輔助呼吸。

4.2術后胸部包扎松緊要合適，全麻病人如果蘇醒欠佳，過緊的包扎可能導致限制性呼吸困難。

4.3術后疼痛和惡心、嘔吐，需根據病人的具體情況作針對性處理。