淺談妊娠子宮急性扭轉患者的診療對策

摘要：目的掌握妊娠子宮急性扭轉孕婦的臨床診療對策。方法通過對多位患者病歷資料的研讀分析，結合患者的臨床觀測和實踐，得出全面系統的經驗總結。結論妊娠子宮急性扭轉應立即剖腹檢查，依據產婦具體情況進行扭轉子宮復位、剖宮取胎或繼續妊娠，確保醫療實效。

關鍵詞：子宮；急性扭轉；婦產科

[中圖分類號]R711.22

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0147-02

妊娠子宮，尤其在妊娠晚期時，都伴有不同程度的右旋，但旋轉角度不超過30°。如果妊娠子宮不論向右或向左旋轉超過90°，同時伴有腹痛等癥狀者稱妊娠子宮扭轉。當旋轉>45°，特別是接近或超過180°時，臨床上可出現嚴重癥狀，稱為病理性子宮扭轉。下面將妊娠子宮急性扭轉的診療對策分析匯報如下。

1 癥狀表現

本癥的主要癥狀為腹痛，95%的病例都有不同程度的腹痛；腹痛的程度與扭轉后所造成的子宮缺血成正比，故扭轉的程度越大、時間越久、則子宮缺血越嚴重，而腹痛也就越劇烈。扭轉的程度可達90°甚至720°收集的107例中扭轉大于180°的有16例，其中2/3伴有休克，這時孕產婦死亡率可高達50%，胎嬰兒死亡率高達75%。此外18.7%的病例伴有胃腸道癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等；10.3%的病例伴有泌尿道癥狀，包括尿頻、尿急、不能排尿等；有時伴有少量到中量的陰道流血。

2 診斷

2.1查體

體格檢查可見孕婦面色蒼白、血壓下降，腹部有壓痛及反跳痛、板狀腹，子宮異常增大。腹部觸診提示胎先露高浮，跨恥征陽性。

2.2輔助檢查

2.2.1B超檢查

子宮扭轉繼發胎盤早剝，因此B超檢查可提示胎盤早剝征象，同時還可見腹部透視氣液平面、官腔積血等。多普勒超聲檢查胎心可發現胎心異常改變或胎心消失。

2.2.2MR1

檢查能發現子宮位置及形態異常，對診斷子宮扭轉安全、有效，能正確區分腸道與骨盆疾病，判斷子宮軸線的改變，對早期診斷子宮扭轉很有價值。

2.2.3子宮扭轉診斷要點

①妊娠前有盆腔疾病或手術史，如子宮畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、剖宮產史及多產史等；

②主要發生于妊娠中晚期；

③可有一定的誘因，如勞動或性生活后；

④妊娠期突然出現急腹癥、持續腹痛、子宮卒中及腹腔內出血等癥狀和體征；

⑤腹部檢查胎位不清、胎心異常或消失；

⑥陰道檢查宮頸位置較高、內口緊閉，觸不到胎先露，陰道黏膜呈螺旋狀改變；

⑦B超檢查發現闊韌帶血腫、胎盤位置改變有助于診斷；

⑧結合MR1檢查有助于確診。

3 鑒別診斷

3.1子宮破裂主要發生于分娩期，與阻塞性分娩、困難難產手術及濫用宮縮素等有關。臨床上可表現為拔露或下降中的胎先露消失，曾擴張的宮口再次回縮，或觸及子宮下段破裂口等，因此不難鑒別。

3.2胎盤早剝

主要發生于妊娠20周后或分娩期，可伴有妊娠期高血壓疾病，陰道檢查元子宮破裂中胎先露消失、宮口回縮及捫及破裂口等改變。

3.3臍帶脫垂

因子宮扭轉可表現為陰道流液、胎心異常，常可疑為臍帶脫垂而導致誤診。

3.4妊娠期高血壓疾病

如果患者無明顯急腹癥表現，而以惡心、嘔吐為主要癥狀就診，需與妊娠期高血壓疾病相鑒別。

3.5闌尾炎

順時針扭轉的子宮，疼痛始發于右下腹宮頸處，隨后可延至全腹，需與闌尾炎穿孔導致的急性腹膜炎相鑒別。

3.6盆腔感染

以急腹癥入院的孕婦需與妊娠期盆腔感染相鑒別。盆腔感染多有急、慢性盆腔炎的病史，或有官腔手術操作等誘因。

3.7消化疾病

腹痛伴惡心、嘔吐等癥狀的患者需與消化系統疾病相鑒別，應詳細詢問患者孕前及孕期是否有消化系統疾病病史，有無進食不潔食物及服藥史。

4 治療

臨床上如遇到患者由于體位改變而突然出現急性病容、休克狀態或胎心改變，不能單純考慮體位性低血壓、胎兒窘迫、胎盤早剝等常見并發癥，還應考慮到有子宮扭轉、子宮破裂的可能，并及時做出恰當的處理，以避免嚴重后果的發生。本癥雖難診斷，但所需鑒別之病變均屬緊急情況，不論胎兒存亡，均有剖腹探查指征。在剖腹探查中，如果發現子宮呈紫藍色，經復位后不能得到改善，則不論其孕周，均應做剖腹取胎繼以子宮切除術（胎兒多已死亡，故月份小者亦可不先取胎即行子宮切除）。如子宮血運正常，無紫藍色改變，或經復位后子宮血運恢復正常，妊娠已足月者，不論胎兒存亡，可作剖宮產術；剖宮產后如子宮收縮不良，出血不止，經各種促使子宮收縮的措施，仍不能止血者，應行子宮切除。如僅輕度扭轉，胎齡尚小，但胎兒存活，則可僅作子宮復位。對伴隨的盆腔病理改變，可根據情況處理，如有子宮肌瘤或卵巢囊瘤予以摘除，有盆腔粘連者，謹慎分離。