30例膽囊結(jié)石的超聲診斷

膽囊結(jié)石中以膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石多見，這不同于原發(fā)性膽管結(jié)石。膽固醇結(jié)石多呈球形或橢圓形，常為單發(fā)，直徑較大，約0.5～5cm。因其比重小，在含碘膽汁中可以漂浮?；旌闲越Y(jié)石指由膽紅素鈣、膽固醇和碳酸鈣以不同比例混合組成的結(jié)石，常為多發(fā)，顆粒較小，一般不到1cm，相互堆砌成多面體。單純膽色素結(jié)石多呈泥沙樣細小顆粒，在膽囊結(jié)石中較少見。膽囊結(jié)石往往合并膽囊炎并且互為因果，最終導致膽囊縮小，囊壁增厚，腔內(nèi)可充滿結(jié)石。選取2013年6月-2014年10月收治的膽囊結(jié)石患者30例超聲診斷方法分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組收治的膽囊結(jié)石患者30例，其中男18例，女12例，年齡22～70歲，平均42歲。有不同程度的右上腹疼痛不適和消化不良等癥狀，其中12例有長期反復發(fā)作的膽絞痛病史、病程1周～1a。

1.2方法使用超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為3.5MHz～4.0MHz。

2超聲診斷

2.1超聲表現(xiàn)膽囊結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)可以歸納為典型和非典型兩大類。

2.1.1典型表現(xiàn)膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團：液性膽汁與膽石之間形成一個很大的聲阻抗差界面，這是產(chǎn)生強回聲的基礎(chǔ)。由于結(jié)石的形狀、結(jié)構(gòu)和種類不同，其強回聲形態(tài)亦有不同。較大而孤立分布的結(jié)石多呈半圓形、新月形或是圓形強回聲團。較小的多發(fā)結(jié)石，堆積于膽囊后壁時，則形成一片強回聲帶，難以分辨各個結(jié)石。膽囊結(jié)石的強回聲團，邊界清楚，明亮穩(wěn)定，并能在兩個垂直方向的切面中得到證實。在結(jié)石強回聲后方出現(xiàn)一條無回聲暗帶即是聲影。這表明超聲束在通過結(jié)石的途徑中，由于反射、衰減和折射等作用，能量大部已喪失。結(jié)石的聲影邊緣銳利，內(nèi)部無多重反射的回聲，稱之為“干凈”的聲影，以資與胃腸氣體形成的聲影相鑒別。有時結(jié)石的強回聲不明顯，而聲影顯著。聲影的出現(xiàn)對于結(jié)石，特別是較小結(jié)石的診斷更有價值。多數(shù)膽石的比重大于膽汁，仰臥時沉積于膽囊后壁。變動體位時迅速發(fā)生移動，從而對結(jié)石或膽囊內(nèi)新生物的鑒別有重要意義。偶見位于膽囊腔上部的漂浮性結(jié)石。在使用膽道造影劑后或經(jīng)過藥物治療后，膽汁比重增大或改變，也可發(fā)生這種現(xiàn)象。有時結(jié)石嵌頓在膽囊頸部而不發(fā)生移動，若聲影不明顯，則造成鑒別診斷的困難。同時具備以上三點特征，是超聲診斷膽囊結(jié)石的可靠依據(jù)。

2.1.2非典型表現(xiàn)膽囊內(nèi)充滿結(jié)石位于膽囊窩的正常膽囊的液性透聲腔消失，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形中等或強回聲帶，其后拖有較寬的聲影帶，使膽囊后半部和后壁輪廓完全不顯示。這是膽囊內(nèi)充滿結(jié)石而缺少膽汁時的特征表現(xiàn)。另有一種特征性圖像即增厚的膽囊壁的弱回聲帶包繞著結(jié)石強回聲，其后方伴有聲影，簡稱為“囊壁結(jié)石聲影三合征”（WES征）。此征反映了膽囊結(jié)石和膽囊炎的一種后期改變，具有較高的診斷價值，準確率可達96%。典型表現(xiàn)的膽囊結(jié)石，在脂餐后因膽囊收縮膽汁排空可轉(zhuǎn)變?yōu)楸拘捅憩F(xiàn)。膽囊結(jié)石充滿型由于無膽囊液性顯示，在檢查中有可能疏忽而導致漏診，對初學者尤需重視。膽囊頸部結(jié)石在有膽汁襯托時，頸部結(jié)石表現(xiàn)頗為典型，不難發(fā)現(xiàn)和診斷。此時，在橫切面上可出現(xiàn)“靶環(huán)征”。然而當結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時，由于囊壁與結(jié)石緊密接觸，其強回聲團變得不明顯，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。采用右前斜位，有利于暴露結(jié)石，借助脂餐試驗可了解頸部是否阻塞。此外，仰臥位時隱匿于膽囊頸或哈氏囊內(nèi)的較小結(jié)石，利用右前斜位或俯臥位，使結(jié)石移動至膽囊體部則可提高檢出率。泥沙樣結(jié)石對于粗大顆粒、沉積較厚的泥沙樣和碎小結(jié)石，根據(jù)膽囊后壁沉積的強回聲帶、聲影以及可移動等特征并不難診斷。若顆粒細小、沉積層較薄，儀表現(xiàn)為膽囊后壁線粗糙，回聲較強，聲影往往不明顯。此時，應變動體位，仔細觀察有無沉積顆粒的移動，坐位或立位使泥沙樣結(jié)石集聚于膽囊底部可顯露較明顯。膽囊壁內(nèi)結(jié)石，膽囊壁往往顯示增厚，其內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的數(shù)毫米長的強回聲斑，其后方出現(xiàn)間隔相等、逐漸衰減的多次反射回聲線段，形成“彗星尾征”，改變體位時不移動。

2.2診斷結(jié)果超聲診斷膽囊結(jié)石單個或多個直徑為0.8～2.9cm，膽囊體積膿者20例；合并膽總管結(jié)石者7例，膽囊管明顯擴張者22例。超聲確診或高度提示膽囊管結(jié)石者28例，30例患者先后均經(jīng)手術(shù)證實。

3討論

臨床上大約50%的膽囊結(jié)石可無任何癥狀，隨著健康體檢中超聲檢查的普及應用，檢出的無癥狀結(jié)石增多，這一比例可能會進一步增大。大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少產(chǎn)生嚴重癥狀，甚至終身無癥狀，也稱為靜止性膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石產(chǎn)生臨床癥狀主要通過兩種機制：一是反復發(fā)生膽囊管結(jié)石嵌頓，一是膽囊壁受侵蝕。后者較前者少見。膽囊結(jié)石引起的最典型的癥狀是膽絞痛。膽絞痛呈間斷發(fā)作，常有脂肪餐、劇烈運動等誘發(fā)因素，多于餐后3～4h發(fā)作，急性發(fā)作多在夜間，以突發(fā)劇痛或以逐漸加重的隱痛起病；疼痛位于上腹部劍突下或右季肋部，可放射至右側(cè)肩背部，疼痛多為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加重，時間可持續(xù)15min至數(shù)小時，應用解痙鎮(zhèn)痛劑后可緩解。膽絞痛發(fā)作時常伴惡心、嘔吐，可有輕度寒戰(zhàn)、發(fā)熱；發(fā)作后1～2日內(nèi)可出現(xiàn)輕度鞏膜黃染、尿色加深，很快自然消退。膽絞痛發(fā)作間期常有一些非特異性消化不良癥狀，如上腹飽脹、暖氣等，在油膩飲食后更加明顯。

超聲檢查B型超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)強回聲光團，后方伴有“聲影”，隨著體位變化強回聲光團位置有移動。同時，如果膽囊壁在3.5mm以上即可診斷并發(fā)慢性膽囊炎。超聲檢查膽泥或膽汁淤積時，光團后方無聲影。另外，超聲檢查可以檢查膽管系統(tǒng)，可能直接發(fā)現(xiàn)同時存在的膽總管結(jié)石，或發(fā)現(xiàn)膽管增寬等間接膽管結(jié)石征象。

超聲檢查是診斷膽囊結(jié)石的“金標準”，對于直徑>2mm的膽囊結(jié)石的檢出敏感性和特異性均>95%，是診斷膽囊結(jié)石的最好的單項檢查。而且，超聲檢查簡便易行，不受時間限制，無刨傷性，價格相對低廉，適合于健康普查及急診檢查。但是，由于受到腸道氣體及膽管解剖位置等因素影響，超聲檢查在判斷是否合并膽總管結(jié)石方面敏感性較差，僅能發(fā)現(xiàn)大約50%的膽總管結(jié)石。在膽囊明顯瘢痕收縮或膽囊圍繞結(jié)石收縮等罕見情況下，超聲檢查不能定位膽囊或其內(nèi)的結(jié)石。這種征象也可見于膽囊癌，此時超聲檢查不能鑒別，需要行口服膽囊造影或腹部CT檢查協(xié)助診斷。