常見嚴重創傷手術的麻醉處理

摘要：探討常見嚴重創傷手術的麻醉處理。對胸部創傷手術、腹部創傷手術、擠壓綜合征手術、脊髓損傷手術的麻醉處理。嚴重創傷患者麻醉期間容易出現心律失常，血內兒茶酚胺濃度升高、低血容量、低氧血癥、酸堿和電解質平衡紊亂、心肌缺血和麻醉藥物作用都是可能的誘因。

關鍵詞：嚴重創傷；手術治療；麻醉處理

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0405-01

嚴重創傷病人有病情復雜、劇變的特點。對某些嚴重創傷病人手術治療是挽救病人生命的惟一有效措施，應盡早施行。由于此類病人生命系統與器官代償功能常已消耗殆盡，麻醉非常危險，如能于麻醉前采取必要措施適當恢復與增強重要器官功能，則可減輕麻醉危險性。嚴重創傷病人的麻醉處理首先對病人病情嚴重程度進行正確與恰當評估，并仔細了解各系統與器官的功能狀態；術前采取相應治療措施增強生命器官功能；盡量選用病人能承受的麻醉術與麻醉藥；麻醉全程進行必要監測，并隨時糾正生命器官活動異常；積極防治術后并發癥。

1臨床資料

對2012年～2014年嚴重創傷患者30例，其中男25例，女15例，年齡16～56歲，平均42歲。致傷原因：多為車禍12例，建筑施工事故12例，暴力及刀刺傷8例。受傷部位：胸部創傷9例，腹部創傷8例，擠壓綜合征手術8例，脊髓損傷手術5例。

2麻醉處理

2.1胸部創傷手術的麻醉處理麻醉前必須先施行胸腔穿刺閉式引流，否則可因正壓通氣而加劇胸腔積氣和縱隔移位，甚致猝死。并存頸部皮下氣腫和縱隔增寬者，要懷疑大氣管破裂。胸內大血管破裂，往往因急劇失血而病情危重，多處于嚴重休克、神志不清狀態，必須立即手術止血，麻醉須密切配合，不能延誤。心臟挫傷可致心律失常、心功能驟減。胸部損傷病人中約5%伴心肌挫傷，38%伴ECG改變。

肺實質損傷者多伴有咯血，誘導插管時要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。如遇心音弱、失血量與低血壓不相符、心影增寬變大、CVP增高時，須想到有心臟壓塞，其麻醉處理十分困難。心包腔積血越多，心排出量越減少，麻醉誘導后越易出現嚴重低血壓或心臟停搏。對疑有心臟壓塞者，術前應先在局麻下行心包穿刺減壓，然后麻醉誘導，不用硫賁妥鈉，可用氯胺酮。胸部創傷常需在氣管內插管靜脈復合或靜吸復合麻醉下急癥開胸手術。麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應用N2O，宜常規輔用局麻或肋間神經阻滯，以維持淺全麻。對并存肺挫傷者，應嚴格限制術中輸血輸液量，充分估計失血量，謹防輸血輸液過量招致肺水腫。輸血輸液過程中除嚴密觀察臨床表現外，應連續監測中心靜脈壓、SpO2和ECG。

2.2腹部創傷手術的麻醉處理

腹腔實質性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見。嚴重肝、脾破裂的出血量一般都在2000mL以上。腸系膜血管破裂出血亦較多見。對腹部創傷伴內出血者，治療應越早越好，同時應努力糾正失血性休克，當血壓開始下降、脈壓變窄、脈搏增快時，提示失血量已達1000～2000mL。在出血尚未止住前，應盡量輸平衡鹽液，當出血止住后再輸全血，以節省血液。當休克初步改善后，應立即在氣管內淺麻醉下手術，用靜脈復合或靜吸復合并用肌松藥維持，切開腹膜時，謹防腹腔積血一涌而出，導致血壓驟降所致的意外，應緩慢放出并做好快速輸血準備。

對單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀。情況也較好，可選用連續硬膜外阻滯。低血容量休克前期病人，經輸血、輸液血壓回升且趨于穩定者，可考慮用連續硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點：①正確判斷循環功能；②根據手術要求選擇最低穿刺點，如胸11-12或胸12～腰1椎間隙穿刺，頭側置管；③置管后改平臥位，測血壓、脈搏無明顯變化時再注射試驗量，一般給2～3mL；④低血容量休克病人對麻藥的耐量極小，極易擴散過廣，有時僅試驗量即可手術切皮，故應嚴格掌握分次、小量用藥，如果仍有痛感，宜適當配合局麻，當進入腹腔控制出血點后，再酌情經導管注入局麻藥；⑤阻滯平面應盡量控制不超過胸6，要警惕血壓驟降的意外。

2.3擠壓綜合征手術的麻醉處理

四肢或軀干嚴重創傷常合并擠壓綜合征，系肌肉長時間受壓致大批肌肉缺血壞死所致，死亡率很高。為阻止擠壓綜合征繼續發展和促進受損肢體恢復功能，須施行手術治療，早期行筋膜間隔切開減壓以緩解癥狀；對肢體感染壞死、全身中毒嚴重者，須行截肢手術。因常并存腎功能不全，麻醉處理須極謹慎，麻醉選擇及術中處理均應以不影響。腎功能為前提。如果不存在休克，下肢截肢可選用硬膜外阻滯；如為多發損傷或伴低血容量休克，須采用氣管內全麻，可用靜注依托咪酯或異丙酚誘導，氯胺酮復合神經安定鎮痛合劑、安氟醚或異氟醚吸入維持。伴高血鉀者避免用琥珀膽堿。合理掌握輸液量，維持出入相等，盡量不予輸血，必需時應輸新鮮血。對有高血鉀者，可輸高滲葡萄糖液加胰島素（按3～4g加1單位計算）；10%葡萄糖酸鈣40～80mL靜脈滴注。對有代謝性酸中毒者，用5%碳酸氫鈉液治療，同時可堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積堵塞腎小管。要維持一定的尿量，必要時靜注利尿藥以保護腎臟功能。

2.4脊髓損傷手術的麻醉處理

應該對脊柱骨折水平以上的脊髓功能作出檢查和評估，第5頸椎節段隋況可對臨床評估提供最重要證據，這一節段的脊髓功能為控制三角肌、肱二頭肌、肱橈肌的運動，如果這些肌肉松弛，表明第5頸椎受損，還可有部分膈肌麻痹。第4頸椎完全損傷可危及生命，需行呼吸支持。此類手術均需采用全麻。現將脊髓外傷的處理分述如下：

2.4.1氣管插管頸椎損傷病人的氣道處理十分重要，急性頸椎損傷最主要的死亡原因是呼吸衰竭，因此，所有嚴重創傷或腦外傷的病人在影像學確診之前，都應視為有不穩定性頸椎骨折。在搬運過程中，應用脊柱專用床板固定頸部，以防進一步損傷。此類病人可能需應用纖維支氣管鏡引導行清醒氣管插管。對于無頜面部及顱底骨折的病人可行經鼻氣管插管。在緊急情況下，可行經口直接喉鏡窺視下氣管插管，但應注意插管時盡量減少頸部后展。

2.4.2外科處理脊髓損傷的外科處理依據神經功能情況、影像學診斷、有無脊椎移位和不穩定而定。對于不伴有四肢麻痹或截癱的不穩定性脊椎損傷病人，如擺放體位不當可引起截癱，最危險的動作是給病人翻身。在可能的情況下，應在確定病人上、下肢隨意運動的前提下進行靜脈置管、全麻誘導、氣管插管和擺放體位。頸椎骨折的手術通常為經前路減壓和固定，手術切口約在胸鎖乳突肌前緣，因而接近于一些重要的血管神經；胸腰部脊髓損傷多采用后人路手術。

2.4.3維護脊髓完整脊髓創傷后可發生脊髓休克，損害平面以下的脊髓功能將完全喪失，表現為軟癱、內臟和軀體感覺喪失、麻痹性腸梗阻、血管加壓反射喪失，脊髓休克可持續幾天至3個月。所有脊髓損傷病人的麻醉處理都應維持良好的脊髓供血，維持足夠血壓及血容量以保證脊髓灌注壓，因持續低血壓可進一步加重神經功能損害。應避免過度通氣，因PaCO2嚴重降低可減少脊髓血流。應用神經生理監測，如軀體誘發電位（SSEPs）、運動誘發電位（MEPs）和肌電圖（EMG），有助于及時了解神經功能改變及早期治療。手術中如發現有MEPs或SSEPs的變化，可用喚醒試驗進一步確定神經功能損害。

2.4.4呼吸功能支持高平面脊髓損傷可導致呼吸功能受損。CA-5以上損傷，由于膈肌抑制而發生呼吸衰竭，需行呼吸支持。C5～T7脊髓損傷由于膈肌和肋間肌活動受抑制而使呼吸功能明顯受損。肋間肌無力可造成呼氣時的矛盾呼吸，使潮氣量下降60%。由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而發生肺不張和感染。

2.4.5心血管功能支持一旦發生脊髓休克，則損傷部位以下的交感性血管張力即喪失，如TI-T4脊髓受損，影響心臟加速神經而發生心動過緩，因此，這類病人發生出血性休克時，不會發生代償性心動過速，心率仍維持在40～60次/min。對伴高位頸髓損害的病人，主張置入肺動脈導管以指導液體治療。對自主神經功能不穩定的病人應根據需要給予血管收縮藥、血管擴張藥或正性肌力藥治療。

2.4.6控制體溫脊髓損傷平面以下體溫變化與交感張力分離，即當體溫下降時，缺乏交感縮血管反應，導致體溫隨環境溫度而變化。對這類病人需注意保溫，可通過提高室溫、對皮膚加溫、靜脈輸液劑加溫及吸入氣體濕化而保護機體溫度。