左布比卡因復合地佐辛外用于外周神經阻滯鎮痛臨床研究的文獻綜述

摘要：近年來，術后鎮痛逐漸成為人們關注的熱點。左布比卡因復合地佐辛用于神經阻滯麻醉的報道并不多見，超聲定位等方法的出現使外周神經定位更加準確。本文綜述了超聲輔助神經阻滯技術的理論基礎、原理、實施，為臨床有效應用這一技術提供參考。該方法用于圍術期鎮痛，鎮痛時間長，不良反應少，術后功能恢復快，患者滿意度高。

關鍵詞：左布比卡因；外周神經阻滯；超聲定位；地佐辛

[中圖分類號]R453

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0255-02

患者自控鎮痛技術的日趨成熟使術后鎮痛更易于管理。左布比卡因等新型局麻藥的出現使藥物的安全性不斷提高，地佐辛是一種新型阿片受體混合激動—拮抗劑，具有鎮痛效應強、呼吸抑制輕和藥物依賴性低的特點，近年來多用于臨床麻醉和術后鎮痛，連續外周神經阻滯作為一種鎮痛效果好、安全系數高、易于操作的術后鎮痛方法，其價值已越來越引起患者和醫師的重視。大量的實踐證明，CPNBs技術用于成人和兒童都同樣安全有效。

1、左布比卡因的藥理學特點及麻醉效能

由于左布比卡因是一種長效局麻藥，作用時間長、麻醉效能好，且心臟和神經系統不良反應比其它麻醉藥小。其作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，在臨床麻醉應用中較為廣泛，主要包括硬膜外麻醉、神經阻滯、腰麻、術后鎮痛等，正是因為它醉效果作用時間長、效能好，對心臟以及神經系統產生的毒性較小。其感覺阻滯時間長。鎮痛效果好才用于股神經阻滯。觀察其特性及安全性，并評價其臨床麻醉效果。隨著人口老齡化的增長，人體的各項機能逐漸發生退行性變化，中樞神經系統調節能力，循環系統，呼吸系統代償能力明顯下降。這就對臨床麻醉工作提出了很高的要求，因為病人在麻醉過程中可能引起不同程度的不良反應，對身體造成意外負擔。因此，我們在麻醉藥物及麻醉方式的選擇方面，要選擇對正常生理功能的影響小，安全性高，麻醉效果良好，副作用小的方式及藥物。

2、連續外周神經阻滯用于術后鎮痛的臨床意義

早在40多年前就有人提出連續外周神經阻滯可用于術后鎮痛。其具體方法就是通過在外周神經處留置導管，連續注入長效局麻藥進行長時間連續的神經阻滯從而達到為手術部位提供有效鎮痛的目的。與以往的術后鎮痛方法相比，連續外周神經阻滯具有以下特點：①生命體征平穩，血流動力學穩定，對機體各項功能影響小；②術后鎮痛效果確切，有利于患者功能鍛煉；③減少圍術期患者阿片類藥物的用量及其相關副作用。

3、左布比卡因在外周神經阻滯中的臨床應用

最近幾年來與鎮痛治療相關的臨床研究多集中在神經阻滯的使用范圍、有效性，是否能有助于改善術后身體各項功能恢復，以及神經阻滯術的優越性等問題上。自神經阻滯廣泛應用于臨床以來，學者們就開始了優化神經阻滯技術的研究。為了避免神經阻滯單次注藥維持時間短，副作用大的缺點，早在1946年Ausbm嘗試了連續用藥神經阻滯技術，持續股神經阻滯較單次股神經阻滯鎮痛效果更好。已被廣泛應用，但其對神經帶來的損傷完全避免。

王曉東等人的研究表明，神經阻滯發生穿刺部位感染、神經損傷的風險較椎管內麻醉小。在實施過程中我們應正規操作、減少操作不當引起的損傷，除了嚴格無菌技術，預防局麻藥的神經毒性或血腫發生外，更應該嚴密監護患者，積極處理已發生的并發癥。

目前，左布比卡因用于外周神經阻滯在手術中逐步成為一種常用的麻醉方式。主要優點在于麻醉效能強，藥物用量少，作用時間不受手術時間限制，對呼吸系統的影響小等特點。

術后疼痛是嚴重影響手術患者康復及功能恢復的主要原因之一，術后鎮痛越來越受到廣大學者的重視。區域自控鎮痛是一種新型的區域阻滯鎮痛方法，選用適當藥物用于上肢手術后區域自鎮痛效果明顯，有利于患者術后早期活動和功能恢復，提高康復質量。

在應用神經阻滯時，由于外周血管豐富如果一次性注入大量局部麻醉藥，操作稍有不慎，有可能造成大量局麻醉藥進入血液，雖然左布比卡因毒性較低，一旦大量進入血液，仍可出現嚴重的中毒反應，所以臨床操作過程中應引起高度重視。以往有資料顯示0.25%左布比卡因相對于0.10%布比卡因用于神經阻滯，其感覺和運動神經阻滯起效時間均較短，并且患者術中生命體征平穩，有效性更高。

4、膝關節術后鎮痛對患者康復及功能恢復的作用

膝部手術術后在鎮痛下早期行功能鍛煉可以使患者膝關節活動靈活，對防止術后粘連縮短術后恢復時間，減少長期臥床產生的心血管及肺部并發癥有較積極的意義。術后3d之內的功能訓練，應在良好的鎮痛狀態下實施，還能促進手術切口愈合。

膝關節受骶叢神經支配，膝關節的前方由股神經和閉孔神經支配，膝關節的后方由坐骨神經支配。大量研究報道表明，關節鏡術后由于坐骨神經對膝后部支配所造成的術后疼痛相對較輕。所以對股神經或是坐骨神經進行阻滯可提供良好的術后鎮痛。

股神經阻滯因涉及的交感神經只限定在一個確定的區域，能提供滿意的鎮痛，并且可使患者保持清醒，而造成低血壓及運動受限等不良反應的可能性大大降低，更不會因為血凝并發癥及影響患者的術后康復活動，促進了患者術后早期的功能恢復。周圍神經阻滯止痛是一項術后疼痛預防的安全措施，外周神經阻滯技術已越來越受到重視。

目前為了廣泛應用于術后鎮痛，術中鎮靜，多采用全麻與神經阻滯技術相結合的方法，其常見并發癥有神經損傷、血腫等，文獻報道中很少提及股神經阻滯止痛的不足。預防關節鏡患者圍術期發生下肢深靜脈血栓和肺栓塞，常在術前予皮下注射低分子肝素抗凝血，從而大大增加了硬膜外血腫的風險，因此不宜采用硬膜外鎮痛。全憑靜脈鎮痛雖然操作簡單、適用范圍廣，但會出現全身不良反應和鎮痛效果不完全等問題。

近年來，外周神經阻滯用于術后鎮痛越來越得到重視。國外有用腰叢或聯合坐骨神經連續阻滯進行關節鏡術后鎮痛的研究，國內也有采用腰大肌間隙阻滯用于術后鎮痛的報道。

5、外周神經定位技術

隨著醫學的發展，外周神經阻滯技術在臨床上應用越來越廣泛，其技術關鍵是正確的解剖定位。目前臨床操作多是借助患者自身的解剖標志與異感結合進行定位，它畢竟是一項盲探性操作，一旦由于各種原因引起的解剖結構不清或異常，必會增加操作難度和因操作不當引發的并發癥的發生率，而且影響麻醉效果甚至無效。為克服這些缺點，我們嘗試使用超聲與神經刺激器聯合定位神經的方法，準確的神經定位及穿刺是外周神經阻滯能否取得成功的關鍵。傳統的外周神經阻滯有賴于患者的針刺異感的出現，常引起患者不適，并容易發生神經損傷。神經刺激器、超聲定位引導技術的出現，為外周神經的準確性提供了良好的基礎。

5.1神經刺激器定位

神經刺激器定位的原理是電刺激感覺運動混合神經，引發相應肌群的運動反應，據此定位相應的外周神經。與傳統的外周神經阻滯技術相比，其優點在于：①阻滯成功的指標客觀、準確；②適用于無法準確說明異感的患者；③可明顯提高外周神經阻滯尤其是下肢神經阻滯的成功率；④可減少神經損傷。尤其近年來隨著可傳導電流的刺激導管的使用，進一步提高了神經刺激器引導下的連續外周神經阻滯的置管位置的準確率，從而縮短起效時間、減少術后局麻藥使用量。

5.2超聲定位及操作方法

Marhofer等和Chan等在一系列的研究中證實了與使用神經刺激儀相比，超聲引導技術能提高成功率、縮短起效時間、減少局麻藥用量并減少神經、血管損傷等并發癥的發生。超聲定位技術為麻醉醫師提供了直接觀察外周神經及其周圍組織的機會，在可視的情況下更直觀地阻滯外周神經，使操作者能觀察局麻藥在神經周圍的擴散情況和導管的置入位置，從而提高外周神經阻滯的成功率，減少并發癥將超聲定位技術與神經刺激器技術進行比較后發現，前者能延長感覺阻滯時間、減少局麻藥用量。此外，對于那些因解剖異常、神經功能異常或周圍神經疾病，無法使用神經刺激器進行外周神經定位的患者，在超聲引導下能迅速定位并置入導管。Minville等曾報道，在對1例下肢感覺運動功能異常的肥胖患者行胭窩入路坐骨神經阻滯的過程中，使用神經刺激器定位失敗后，通過超聲定位引導進針，迅速完成了神經定位和導管的置入。

使用臺式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：DC-6），5～10MHz線型超聲探頭（型號：7IA），通過超聲成像下辨別靶向神經和周圍解剖結構。

操作過程由兩位擅長超聲引導下神經阻滯的麻醉醫師在1min內完成，按照Tsui等介紹的方法實施：將探頭長軸放置于靠近髂前上棘的位置，探頭一端指向臍部，超聲下可見三層低回聲的肌肉組織，在腹股溝韌帶之間可找到兩個橢圓形結構組織，內部呈低回聲影，外部有高回聲影包繞，即為股神經；穿刺點消毒后將穿刺針采用與探頭長軸方向垂直進針（平面外方法），當針尖進至的股間隙神經周圍時，回抽無血后注入0.25%左布比卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：10081632），該操作過程由一位具有多年JL麻醉經驗的麻醉醫師在30S內完成。進針點在腹股溝韌帶偏上，針緩慢深入，直至穿過腹外斜肌腱膜時阻力消失可體會到特定的突破感，回抽無血后將相同的局麻藥。

股神經阻滯成功的關鍵技術是確保局麻藥跟神經充分結合，傳統方法不能觀察到局麻藥的擴散范圍，不僅影響鎮痛效果而且可能損傷神經及周圍血管，神經刺激器引導置管能提高阻滯的效果。

超聲引導可以直接看見神經結構以及穿刺針、導管的位置和局麻藥擴散情況，明顯提高了阻滯效果，減少了并發癥的發生，在下肢神經阻滯中已廣泛應用，超聲引導下股神經阻滯鎮痛的方法簡單、可靠，超聲本身不會增加創傷和患者的不適感，不良反應較少，可以避免硬膜外鎮痛引起硬膜外血腫的風險，患者滿意度更高。

6.放射成像技術

放射成像技術包括X線片、CT等，能準確地置入外周神經導管。Gaertner等使用放射成像技術驗證了連續坐骨大孔處坐骨神經阻滯中所置入的導管有99%處在準確的位置，并使用對比放射成像術證實了在正確的位置注入了局麻藥，坐骨神經的兩大分支（脛神經和腓總神經）都達到了較好的阻滯效果，而未出現明顯的并發癥。但使用這一方法有暴露于X線輻射的危險，而且不能觀察導管的具體位置，目前較少用于臨床。

7.禁忌癥

進行連續外周神經阻滯前應嚴格的篩選患者。連續外周神經阻滯的禁忌癥有：①患者拒絕；②患者正在進行抗凝治療或有凝血障礙；③穿刺部位有感染病灶；④腦膜炎；⑤敗血癥；⑥局麻藥過敏。此外，患者極度煩躁、精神疾病、解剖異常或操作者技術不熟練等亦為相對禁忌癥。

8.相關并發癥

局麻藥中毒是神經阻滯常見并發癥之一，其毒性包括中樞神經系統毒性和心臟毒性，CPNBs因單位時間用藥量少，目前尚無相關的病例報告。Zink等的研究認為，與羅哌卡因、左旋布比卡因相比，布比卡因的毒性更強。在超聲引導下進行神經定位與置管無需刺激神經來確定穿刺針與導管的位置，并能隨時可調整穿刺針與導管，有助于減少這一并發癥的發生。穿刺部位的局部感染也是導管放置后的并發癥之一。有報道指出置管部位的感染率在3%～5%之間。當出現感染癥狀時，需拔除導管并給予抗菌治療。全膝置換術后需使用低分子肝素治療的患者，留置導管有引起出血并發癥的危險。Ben-David等報道了在1例全髖關節成形術患者在行連續腰大肌間隙阻滯后發生坐骨神經麻痹的病例，該患者發生神經麻痹前2h接受了低分子肝素的治療，并在隨后的檢查中發現，髖關節周圍出現了血腫。因此對于使用抗凝治療的患者，CPNBs的安全性需進一步研究。

9.小結

目前，連續外周神經阻滯的新技術、新方法、新藥物在臨床上的使用已日趨成熟，但在神經阻滯的準確性、安全性等方面尚存在爭議。未來，我們寄希望于對合適的藥物及其濃度、合適的給藥方式和給藥程序、合適的導管及其置入技術的不斷研究，來為患者提供最安全、有效的術后鎮痛。