探析全胸腔鏡、腹腔鏡聯合用于食管癌手術的安全性分析

摘要：目的：探討胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌根治術的安全性及臨床效果。方法：該院應用胸腔鏡、腹腔鏡聯合行食管癌治療，對食道癌治療的安全性進行觀測。結果：胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌根治術安全性較高。胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌根治術手術中失血量明顯減少；輸血率明顯降低；病人手術后住院天數有所減少。結論：胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌根治術創傷小、恢復快、出血量少、術后恢復快等優點，是一種較為安全可靠的食管癌手術方式，可作為部分患者的選擇，值得臨床推廣。

關鍵詞：全胸腔鏡、腹腔鏡聯合 食管癌 安全性分析

[中圖分類號]R571

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0198-01

1 引言

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，在不同的國家與地區具有不同的發病率。但總體上看，食管癌的發病率呈逐年增加的趨勢我國屬高發國家之一，其發病率及死亡率也有所增加。有很多原因會導致食管癌的發生，有些地域性的因素也有待確定。外科手術治療仍然是目前治療食管癌的首選方法。因此，準確的手術分期對選擇至關重要。更重要的是，新輔助治療促進了手術的發展。多因素分析已經顯示，如果治療準確，遠期生存可以得到很大提高。但現在我們仍然缺乏足夠的證據證明其在手術效果、安全性及根治療效上是否與傳統開胸食管癌切除術有明顯差異。因此探索危險性小、恢復快的食管癌切除方法，一直是胸外科醫師努力的目標之一。

2 研究對象

在全院選取12名食管癌患者，全組12例患者，男6例，女6例；年齡差異較小歲，這些手術對象均無胸腹部手術史，已經明確食管癌診斷并檢查確定胃的可用性。在手術前進行肺功能、腹部超聲、食管CT、心電圖及肝腎功能、血常規、食管腔內超聲檢查，所有患者均無明顯外侵和其他臟器遠處轉移，胃有足夠長度提至頸部，未發現手術禁忌。

3 手術方法

傳統開胸行食管癌根治手術因其手術切口較長，造成的手術創傷較大，術后并發癥較多等諸多問題一直促使外科醫務工作者探索一種新的手術方式，既能夠保證手術治愈率，同時又能夠降低死亡率，提高患者手術后遠期生活質量。

將這12名患者隨機分為A、B兩組，進行試驗?；颊咝g前準備同常規手術，全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。術前做好胃腸減壓，以利于腹腔鏡下胃的游離。

胸部手術主要步驟：使用常規方法建立操作孔：患者取左側臥位略前傾，第1個孔位于右腋中線第7肋間（10mm），為腔鏡孔。第2個位于右腋后線第5肋間（5mm），為主操作孔。第3個位于右肩胛線第9肋間（10mm），為副操作孔。第4個位于右腋前線第4肋間（10mm），為肺牽引孔。之后探查胸腔有無粘連：膜性粘連可松解后繼續手術，致密粘連致胸膜腔閉鎖需中轉開胸。再探查腫瘤能否切除：觀察腫瘤處胸膜是否水腫，與周圍組織尤其是肺血管、主動脈、氣管及支氣管之間的關系，腫瘤能否松動，有無間隙。第四步是離斷奇靜脈弓：打開奇靜脈弓上下縱隔胸膜，完全游離出后用組織夾雙重夾閉并切斷。第五步是游離胸段食管并清掃區域淋巴結：于迷走神經后方打開上縱隔胸膜，游離上段食管，清掃上段食管旁及左右喉返神經旁淋巴結。打開中下段食管兩側縱隔胸膜，游離食管及周圍脂肪組織，清掃7、8、9、15組淋巴結。游離食管時注意勿傷及左右喉返神經、左右肺下靜脈、氣管及支氣管膜部。第六步是膈上游離出胸導管并以組織夾夾閉。第七步是食管上段套食管帶并置于頸根部，以作標示利于經頸部拖出食管。最后徹底止血，膨肺確認無漏氣后分別置入胸腔引流管及縱隔引流管，縫合切口。

腹部手術主要步驟：跟胸部手術一樣建立孔：患者取平臥、頭高腳低、右傾15°臥位，按照手術步驟建立5個孔。第二步是探查腹腔有無粘連：輕微膜性粘連可松解后繼續手術，致密粘連需中轉開腹。第三步是處理胃大彎側：于胃網膜血管弓外約2cm以超聲刀凝斷大網膜，向近端游離并離斷胃短血管至左側膈肌腳。遠端游離至幽門下，必要時打開十二指腸外側腹膜，注意勿傷及胃網膜右動脈。第四步是處理胃小彎側：抬起肝左葉，顯露肝胃韌帶，超聲刀凝斷。近端至膈肌腳，遠端至肝十二指腸韌帶，注意勿傷及肝固有動脈。第五步是處理胃左血管：將胃往左側牽拉，顯露胃左血管，清除胃左動脈旁淋巴結，先后以組織夾夾閉胃冠狀靜脈及胃左動脈，遠端離斷。清掃肝總動脈、腹腔干、脾動脈旁淋巴及脂肪組織，并向上游離至膈肌裂孔。最后：顯露兩側膈肌腳，打開食管腹段腹膜，游離食管下段，與胸腔相通，并切斷部分右側膈肌腳，擴大膈肌裂孔。食管腹段腹膜切不可提前打開，以免腹腔內二氧化碳氣體經膈肌裂孔進入右側胸腔，造成腹內壓下降、胸內壓增高及二氧化碳氣體大量外漏。

4 結果討論

食管癌手術成功的最重要因素是病例的選擇。需要高度重視的是，由于不恰當的手術導致的死亡率往往比疾病本身更加嚴重，并對生活質量有嚴重的負面影響。這和醫院的費用無關，而是要明確手術的必要性。我們對不可切除的疾病做不必要的探查或者遺留疾病的做法會導致患者的情況更糟。因此，適當的術前評估，非常重要。

高發病率和死亡率的食管癌手術不論對外科醫生還是患者都是一個極高的富有挑戰性的操作，特別是在手術適應癥選擇不恰當時。正因如此，手術方法以及手術的徹底性會因外科醫生的經驗、技巧、偏好及醫生擅長的手術方式的不同而不同。外科治療仍是食管癌治療的主要手段。合理結合放療、化療、免疫制劑及中藥的綜合治療也是食管癌的治療方向，利于提高手術遠期療效。

全胸腔鏡、腹腔鏡聯合用于食管癌手術切口小，無需切斷血管、神經，無肋間牽拉，創傷小，術后疼痛明顯減輕；對肺組織的擠壓及牽拉小，術后肺功能恢復良好；再加上腔鏡手術的良好視野，能更好地清掃胸、腹腔淋巴結，使胃的游離更徹底，并減少對胃組織的牽拉，利于早期胃排空的恢復及減少幽門梗阻的發生，最大程度地減少了手術對身體的創傷，提高了手術的安全性。

5 結語

食管癌是目前世界范圍內常見的惡性腫瘤，外科手術仍為其主要的治療方式。目前，治療食管癌的方法很多，但胸、腹腔鏡聯合治療食管癌，避免了剖胸、剖腹的拉鏈式切開，又能體現微創。胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治手術可以安全地根治食管癌，在術后并發癥的發生率上雖然與右開胸食管癌手術沒有明顯差異，但胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治手術因其具有一貫的切口小，創傷小、出血量少、術后恢復快等優點，可以常規應用于食管癌的外科治療。加上術后總體并發癥及肺部病發癥發生率較少、喉返神經損傷較輕及吻合口狹窄，可以看出，全胸腔鏡、腹腔鏡聯合用于食管癌手術相對安全。