淺析乳腺手術(shù)的麻醉處理

摘要：目的：探討乳腺手術(shù)的麻醉處理措施。方法：通過(guò)對(duì)多位患者病歷資料的綜合分析，結(jié)合麻醉藥物的藥理藥性和臨床使用規(guī)則，制定出針對(duì)性的臨床麻醉處理方案。結(jié)論：乳腺手術(shù)的麻醉要根據(jù)患者的病征觀的實(shí)際情況，采取相應(yīng)的麻醉藥物和麻醉方式，嚴(yán)格謹(jǐn)慎的處理，做好觀察監(jiān)測(cè)的工作。

關(guān)鍵詞：乳腺；手術(shù)；麻醉

[中圖分類號(hào)]R339.2+3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0165-02

乳腺起支持作用和固定乳房位置的纖維結(jié)締組織稱為乳房懸韌帶或Coopers韌帶。淺筋膜深層位于乳腺的深面，與胸大肌筋膜淺層之間有疏松組織相連，稱乳房后間隙。它可使乳房既相對(duì)固定，又能在胸壁上有一定的移動(dòng)性。作乳腺癌根治術(shù)時(shí)，應(yīng)將胸大肌筋膜及肌肉一并切除。乳腺疾病分為良性、惡性，其中惡性腫瘤可分為浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性腫瘤，也可根據(jù)腫瘤大小，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及腫瘤組織病理分型來(lái)分類。乳腺手術(shù)適應(yīng)證除了乳腺癌之外還包括良性乳腺包塊切除，乳腺膿腫切開(kāi)引流，縮乳術(shù)或隆乳術(shù)以及乳腺切除術(shù)后的重建術(shù)等。下面將乳腺手術(shù)的麻醉處理闡述如下。

1 功能

乳腺能夠在催乳素的作用下分泌乳汁，從而為幼子提供食物。在人類身上，黃體素與催乳素促進(jìn)乳腺小葉末端導(dǎo)管發(fā)展成為小腺泡。分娩后，催乳素的分泌大量增加，乳腺開(kāi)始泌乳。

2 結(jié)構(gòu)

乳腺的數(shù)目（2～20）與位置（在腹部或者胸部上）因物種而異，大多數(shù)哺乳動(dòng)物乳腺開(kāi)口為乳頭，乳頭上有一定數(shù)量的乳導(dǎo)管開(kāi)口，但只有一個(gè)乳導(dǎo)管通向儲(chǔ)存腔。阿斯雷·庫(kù)柏于1839年發(fā)現(xiàn)女性有15-20個(gè)乳腺管，但美國(guó)蘇珊，樂(lè)芙，凱倫·林塞研究認(rèn)為，實(shí)際上只有6-9個(gè)乳腺管從腺體通往乳頭，其余在乳頭發(fā)現(xiàn)的開(kāi)口是皮脂腺開(kāi)口，而不是乳腺管開(kāi)口。人類乳房的縱切面猶如一棵倒生的樹(shù)。“根”就是乳頭，而“樹(shù)冠”則是分支眾多的呈輻射狀排列的乳腺葉。由脂肪組織發(fā)出的纖維隔將乳腺分為15到20個(gè)乳腺葉，每個(gè)乳腺葉都有一個(gè)輸乳管，輸乳管會(huì)在近乳頭處形成膨大的輸入管竇，末端變細(xì)并開(kāi)口于乳頭。乳腺被結(jié)締組織分隔為15～25個(gè)葉，每個(gè)葉又分為若干小葉，每個(gè)小葉是一個(gè)復(fù)管泡狀腺。腺泡上皮為單層立方或柱狀，在上皮細(xì)胞和基膜間有肌上皮細(xì)胞。導(dǎo)管包括小葉內(nèi)導(dǎo)管、上問(wèn)導(dǎo)管和總導(dǎo)管。小葉內(nèi)導(dǎo)管多為單層柱狀或立方上皮，小葉間導(dǎo)管為復(fù)層柱狀上皮，總導(dǎo)管叉稱輸乳管，開(kāi)口于乳頭，管壁為復(fù)層扁平上皮，下乳頭表皮相續(xù)。

成年女性乳腺是個(gè)外分泌腺，由兩部分組成：

①上皮組織：產(chǎn)生和分泌乳汁。

②附屬支持組織：包括肌肉和脂肪等。乳腺由20或更多乳腺小葉組成，每個(gè)乳腺小葉產(chǎn)生乳汁經(jīng)乳管輸送到乳頭。乳腺淺表靜脈經(jīng)過(guò)胸壁而匯入深部靜脈并伴隨相應(yīng)動(dòng)脈匯入奇靜脈和椎靜脈，這或許可解釋為什么乳腺癌容易轉(zhuǎn)移到脊椎的原因。支配乳腺的神經(jīng)來(lái)自肋間神經(jīng)的分支。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

乳腺手術(shù)術(shù)前需根據(jù)患者的具體情況做一些相關(guān)檢查，如化療后由于骨髓抑制可能會(huì)影響血細(xì)胞生成和成熟，因此有必要進(jìn)行一個(gè)全血細(xì)胞記數(shù)檢查。老年患者肝腎功能及心電圖等的檢查，高血壓患者長(zhǎng)期服用吲達(dá)帕胺的需查電解質(zhì)等。焦慮是乳腺癌病人在術(shù)前常見(jiàn)現(xiàn)象，術(shù)前與病人溝通，獲得病人信任并給予苯二氮革類藥物安定5～10mg有助于緩解患者的焦慮情緒。抗膽堿藥可以常規(guī)應(yīng)用。

3 麻醉選擇

3.1局部麻醉或區(qū)域麻醉

局部麻醉或區(qū)域麻醉適合于簡(jiǎn)單的乳腺腫塊活檢、單個(gè)小的良性腫瘤切除、膿腫切開(kāi)引流等短時(shí)手術(shù)。

3.2椎旁神經(jīng)阻滯

單側(cè)乳腺手術(shù)時(shí)，椎旁神經(jīng)阻滯麻醉可提供良好的麻醉效果。椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)神經(jīng)損傷發(fā)生率極低。凝血功能異常是個(gè)相對(duì)而不是個(gè)絕對(duì)的禁忌證。椎旁血腫導(dǎo)致的神經(jīng)損害與硬膜外腔血腫所致的相比其結(jié)果要好得多。局部化膿或癌轉(zhuǎn)移灶也是其相對(duì)禁忌證。椎旁神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)其產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)變化遠(yuǎn)比硬膜外麻醉所引起的小得多。它通過(guò)一側(cè)椎旁間隙注射局麻藥物，可產(chǎn)生同側(cè)軀體鎮(zhèn)痛作用。局麻藥吸收速度很快，容易產(chǎn)生高的血藥濃度，臨床宜選擇低毒性的局麻藥。椎旁神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)其給藥方式可采取一針?lè)执巫⑸浞ɑ蛲ㄟ^(guò)硬膜外管分次注入椎旁間隙。椎旁神經(jīng)阻滯操作技術(shù)在很多書上描述過(guò)，這里不再贅述。

3.3硬膜外麻醉

手術(shù)范圍局限的可采用T_3～4或T_4～5間隙穿刺，如果手術(shù)范圍廣泛的乳腺癌根治術(shù)則需要兩點(diǎn)穿刺（如T_3～4或T_4～5和C₇～T₁）以減少局麻藥的用量。應(yīng)使用低濃度的局麻藥以防呼吸抑制，常用1%利多卡因+0.1%丁卡因混合液或0.375%羅哌卡因。需做腋窩淋巴結(jié)清掃者還需輔助氟芬合劑以減少病人的不適。高位的硬膜外麻醉給呼吸循環(huán)的管理提出更高的要求，從麻醉安全的角度考慮它不是理想的麻醉方法。

3.4全身麻醉

全身麻醉是患者一般情況差、手術(shù)范圍廣的首選麻醉方式，便手術(shù)中呼吸和循環(huán)的管理。尤其是喉罩可以安全地用于乳腺手術(shù)的麻醉，麻醉維持可選擇丙泊酚全憑靜脈麻醉或七氟烷、異氟烷混合氧/氧化亞氮吸入麻醉。

4 麻醉處理中注意可能遇到的問(wèn)題

4.1高位硬膜外麻醉可能出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，一旦發(fā)生就要立即在全麻下氣管插管或插入合適的喉罩輔助呼吸。

4.2術(shù)后胸部包扎松緊要合適，全麻病人如果蘇醒欠佳，過(guò)緊的包扎可能導(dǎo)致限制性呼吸困難。

4.3術(shù)后疼痛和惡心、嘔吐，需根據(jù)病人的具體情況作針對(duì)性處理。