淺談妊娠子宮急性扭轉(zhuǎn)患者的診療對策

摘要：目的掌握妊娠子宮急性扭轉(zhuǎn)孕婦的臨床診療對策。方法通過對多位患者病歷資料的研讀分析，結(jié)合患者的臨床觀測和實(shí)踐，得出全面系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。結(jié)論妊娠子宮急性扭轉(zhuǎn)應(yīng)立即剖腹檢查，依據(jù)產(chǎn)婦具體情況進(jìn)行扭轉(zhuǎn)子宮復(fù)位、剖宮取胎或繼續(xù)妊娠，確保醫(yī)療實(shí)效。

關(guān)鍵詞：子宮；急性扭轉(zhuǎn)；婦產(chǎn)科

[中圖分類號]R711.22

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0147-02

妊娠子宮，尤其在妊娠晚期時(shí)，都伴有不同程度的右旋，但旋轉(zhuǎn)角度不超過30°。如果妊娠子宮不論向右或向左旋轉(zhuǎn)超過90°，同時(shí)伴有腹痛等癥狀者稱妊娠子宮扭轉(zhuǎn)。當(dāng)旋轉(zhuǎn)>45°，特別是接近或超過180°時(shí)，臨床上可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，稱為病理性子宮扭轉(zhuǎn)。下面將妊娠子宮急性扭轉(zhuǎn)的診療對策分析匯報(bào)如下。

1 癥狀表現(xiàn)

本癥的主要癥狀為腹痛，95%的病例都有不同程度的腹痛；腹痛的程度與扭轉(zhuǎn)后所造成的子宮缺血成正比，故扭轉(zhuǎn)的程度越大、時(shí)間越久、則子宮缺血越嚴(yán)重，而腹痛也就越劇烈。扭轉(zhuǎn)的程度可達(dá)90°甚至720°收集的107例中扭轉(zhuǎn)大于180°的有16例，其中2/3伴有休克，這時(shí)孕產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)50%，胎嬰兒死亡率高達(dá)75%。此外18.7%的病例伴有胃腸道癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等；10.3%的病例伴有泌尿道癥狀，包括尿頻、尿急、不能排尿等；有時(shí)伴有少量到中量的陰道流血。

2 診斷

2.1查體

體格檢查可見孕婦面色蒼白、血壓下降，腹部有壓痛及反跳痛、板狀腹，子宮異常增大。腹部觸診提示胎先露高浮，跨恥征陽性。

2.2輔助檢查

2.2.1B超檢查

子宮扭轉(zhuǎn)繼發(fā)胎盤早剝，因此B超檢查可提示胎盤早剝征象，同時(shí)還可見腹部透視氣液平面、官腔積血等。多普勒超聲檢查胎心可發(fā)現(xiàn)胎心異常改變或胎心消失。

2.2.2MR1

檢查能發(fā)現(xiàn)子宮位置及形態(tài)異常，對診斷子宮扭轉(zhuǎn)安全、有效，能正確區(qū)分腸道與骨盆疾病，判斷子宮軸線的改變，對早期診斷子宮扭轉(zhuǎn)很有價(jià)值。

2.2.3子宮扭轉(zhuǎn)診斷要點(diǎn)

①妊娠前有盆腔疾病或手術(shù)史，如子宮畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、剖宮產(chǎn)史及多產(chǎn)史等；

②主要發(fā)生于妊娠中晚期；

③可有一定的誘因，如勞動(dòng)或性生活后；

④妊娠期突然出現(xiàn)急腹癥、持續(xù)腹痛、子宮卒中及腹腔內(nèi)出血等癥狀和體征；

⑤腹部檢查胎位不清、胎心異常或消失；

⑥陰道檢查宮頸位置較高、內(nèi)口緊閉，觸不到胎先露，陰道黏膜呈螺旋狀改變；

⑦B超檢查發(fā)現(xiàn)闊韌帶血腫、胎盤位置改變有助于診斷；

⑧結(jié)合MR1檢查有助于確診。

3 鑒別診斷

3.1子宮破裂主要發(fā)生于分娩期，與阻塞性分娩、困難難產(chǎn)手術(shù)及濫用宮縮素等有關(guān)。臨床上可表現(xiàn)為拔露或下降中的胎先露消失，曾擴(kuò)張的宮口再次回縮，或觸及子宮下段破裂口等，因此不難鑒別。

3.2胎盤早剝

主要發(fā)生于妊娠20周后或分娩期，可伴有妊娠期高血壓疾病，陰道檢查元子宮破裂中胎先露消失、宮口回縮及捫及破裂口等改變。

3.3臍帶脫垂

因子宮扭轉(zhuǎn)可表現(xiàn)為陰道流液、胎心異常，常可疑為臍帶脫垂而導(dǎo)致誤診。

3.4妊娠期高血壓疾病

如果患者無明顯急腹癥表現(xiàn)，而以惡心、嘔吐為主要癥狀就診，需與妊娠期高血壓疾病相鑒別。

3.5闌尾炎

順時(shí)針扭轉(zhuǎn)的子宮，疼痛始發(fā)于右下腹宮頸處，隨后可延至全腹，需與闌尾炎穿孔導(dǎo)致的急性腹膜炎相鑒別。

3.6盆腔感染

以急腹癥入院的孕婦需與妊娠期盆腔感染相鑒別。盆腔感染多有急、慢性盆腔炎的病史，或有官腔手術(shù)操作等誘因。

3.7消化疾病

腹痛伴惡心、嘔吐等癥狀的患者需與消化系統(tǒng)疾病相鑒別，應(yīng)詳細(xì)詢問患者孕前及孕期是否有消化系統(tǒng)疾病病史，有無進(jìn)食不潔食物及服藥史。

4 治療

臨床上如遇到患者由于體位改變而突然出現(xiàn)急性病容、休克狀態(tài)或胎心改變，不能單純考慮體位性低血壓、胎兒窘迫、胎盤早剝等常見并發(fā)癥，還應(yīng)考慮到有子宮扭轉(zhuǎn)、子宮破裂的可能，并及時(shí)做出恰當(dāng)?shù)奶幚恚员苊鈬?yán)重后果的發(fā)生。本癥雖難診斷，但所需鑒別之病變均屬緊急情況，不論胎兒存亡，均有剖腹探查指征。在剖腹探查中，如果發(fā)現(xiàn)子宮呈紫藍(lán)色，經(jīng)復(fù)位后不能得到改善，則不論其孕周，均應(yīng)做剖腹取胎繼以子宮切除術(shù)（胎兒多已死亡，故月份小者亦可不先取胎即行子宮切除）。如子宮血運(yùn)正常，無紫藍(lán)色改變，或經(jīng)復(fù)位后子宮血運(yùn)恢復(fù)正常，妊娠已足月者，不論胎兒存亡，可作剖宮產(chǎn)術(shù)；剖宮產(chǎn)后如子宮收縮不良，出血不止，經(jīng)各種促使子宮收縮的措施，仍不能止血者，應(yīng)行子宮切除。如僅輕度扭轉(zhuǎn)，胎齡尚小，但胎兒存活，則可僅作子宮復(fù)位。對伴隨的盆腔病理改變，可根據(jù)情況處理，如有子宮肌瘤或卵巢囊瘤予以摘除，有盆腔粘連者，謹(jǐn)慎分離。