淺談單純皰疹性角膜炎患者臨床治療

摘要：目的：探討單純皰疹性角膜炎的病機及治療方法。方法：對近年本院眼科收治的單純性皰疹性角膜炎的患者采用眼周局部配合全身整體治療的方法，對患者進行綜合診療，觀察總結治療效果。結論單純皰疹性角膜炎病機復雜，臨床用眼周局部配合全身整體治療的方法治療，療效確切，復發率低，可以廣為推廣應用。

關鍵詞：單純性；疤疹性角膜炎；治療

[中圖分類號]R772.21

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0145-01

1 手術適應證

1.1單純皰疹性角膜炎活動性炎癥病灶局限于中央7mm范圍內，合并角膜后彈力層膨出或角膜穿孔者。

1.2單純皰疹性角膜炎頻繁復發，病程遷延，嚴重影響視力，而且在再次復發前的視力不高于0.1者，這種患者即可在活動性炎癥稍為緩解后，抓住時機施行角膜移植治療，不應過分強調等待炎癥完全靜止后才手術，因為這類患者，往往還未等炎癥靜止又再復發加重，使角膜病變擴大，角膜血管新生更多，形成所謂營養性角膜潰瘍，進而波及后彈力層或發生潰瘍穿孔，而錯失了較好的手術時機，使角膜移植的預后更差。

1.3絕大多數的單純皰疹角膜炎，宜選穿透性角膜移植治療，因為穿透角膜移植，可更徹底清除角膜病灶組織和可能潛伏在病灶組織中的病毒，暫時地切斷病毒抗原抗體的免疫反應，大大減少了術后角膜炎的復發率。中山眼科中心與國內報告一致認為穿透角膜移植治療的復發率較低，而板層移植復發率則較高，達36%～65%，其復發的影響因素很容易被歸咎于板層移植時對潛伏在病灶內的病毒顆粒等清除不徹底。當角膜病灶超過8.0mm以上又不想采用8.5mm以上的植片，或角膜后彈力層膨出和穿孔發生在較周邊，又不想作偏心的植床時，可考慮先施行板層角膜移植，若達不到增視目的，可再作穿透性角膜移植。

2 手術要點與注意事項

2.1術前全身靜脈滴注20%甘露醇溶液，降低眼壓。

2.2球后注射麻醉藥后，應適當加壓眼球10分鐘左右，防止球后出血及進一步軟化眼球。控制眼壓，避免術中虹膜膨隆，有利手術中虹膜粘連的分離、聯合白內障摘出、減少操作對虹膜的刺激和術畢前房形成。

2.3常規縫置鞏膜支撐環，特別是角膜穿孔者，眼球較軟，用環鉆作植床時，可由術者與助手用鑷子固定鞏膜支撐環而使眼球固定，有利于植床定位、環鉆劃界和加深環鉆切口。眼壓很低時不要求鉆穿至前房，而用鑷子鑷起切口內側緣后，改用尖刀片沿環鉆口切開至前房，然后用角膜剪完成植床。

2.4角膜已穿孔者，用環鉆作植床時，因眼壓極低，要把角膜移植床鉆切到一定深度較為困難，如旋轉環鉆次數太多，有可能造成環鉆移位，形成多道切口；如用力過大，易把虹膜和晶狀體往后過分推移，造成晶狀體脫位，甚至一旦鉆穿角膜，控制不住前沖的慣性力量，而傷及虹膜與晶狀體。選用銳利的環鉆，良好地固定眼球，作植床時環鉆要與眼軸垂直，旋動環鉆時用力均勻，避免環鉆滑移原切口，有助防止上述并發癥的發生。

2.5虹膜與角膜病灶或穿孔處粘連，應在手術顯微鏡下試用鈍性分離。如粘連較緊，可用刀片緊貼角膜背將粘著虹膜分離，周邊粘連可用虹膜復位器或注射器推注粘彈性物質利用液體壓力作分離。虹膜滲血，可用小棉簽或海綿拭子沾少許腎上腺素輕輕壓著滲血部位止血。如個別新生血管出血難止，可用電透熱器作溫和電凝止血，為了避免透熱對晶狀體損傷，燒灼接觸時間應盡量短促，或在晶狀體與虹膜之間伸進虹膜復位器保護。中周區以內的虹膜缺損應給予縫合修復，恢復虹膜晶狀體隔張力，形成圓形瞳孔。

2.6供眼角膜植片一般比植床孔徑大0.1～0.2mm，角膜穿孔或角膜扁平者植片常加大0.5mm，有利于前房形成及加深前房。

2.7縫合跨度、深度和密度植床側的跨度要寬一些，可達1.0mm，同時植片與植床的進針深度要求達3/4角膜厚度以上，避免術后因炎癥組織較脆弱而發生早期脫線。縫合針距不能太疏，要求達水密狀態，確保注液后能形成前房。

2.8線結應埋藏以減少刺激，減少誘發新生血管和單純皰疹角膜炎的復發。

2.9炎癥眼虹膜易受刺激而發生纖維素性滲出，極易與角膜創口發生粘連，導致前房形成困難，這時可用前房沖洗針頭進行粘連分離，并同時注液形成前房，必要時可注入透明質酸鈉有助于分離粘連及形成前房。術畢結膜下注射地塞米松2.5mg和慶大霉素2萬U，如虹膜滲出較多，可用后馬托品散瞳，防止虹膜后粘連及減輕虹膜反應。

3 術后處理

3.1術后加強對虹膜睫狀體炎預防和治療，全身與局部應用皮質類固醇，如靜脈滴注地塞米松10mg（可同時加抗生素靜脈滴注），服用消炎痛等，連用7天左右，術后第二天眼部開始用新霉素地塞米松眼藥水，每日1～2小時滴眼一次，2周后可逐漸減量。

3.2活動性單純皰疹性角膜炎術后可聯合應用抗單純皰疹病毒眼藥水2周左右。也有人認為全身與局部較長期使用抗單純皰疹病毒藥物如無環鳥苷等，有預防單純皰疹角膜炎復發的作用。

3.3術后如虹膜炎反應重，如前房形成良好，可用散瞳劑，以減輕虹膜炎癥反應，預防虹膜后粘連。如果周邊前房淺或已有虹膜周邊前粘連，這時為了防止瞳孔緣虹膜后粘連，最好應用短效散瞳劑。

3.4對晚變期或營養障礙性單純皰疹角膜炎病例，常合并淚膜不正常。術后應適當使用角膜保護劑，如素高捷療軟膏、角膜寧眼藥水、人工淚液等，對角膜上皮糜爛者可加纖維連接蛋白滴眼，促進上皮愈合。