肩關節脫位30例臨床分析

肩關節脫位最常見，占全身關節脫位的45%，這與肩關節的解剖和生理特點有關。肩關節由肩胛骨的關節盂和肱骨頭構成，屬球窩關節，關節盂小而淺，肱骨頭大呈球形，其面積為關節盂的4倍，關節囊薄而松弛，所以肩關節是人體運動范圍最大而又最靈活的關節，可做屈、伸、收、展、旋轉及環轉運動。肩關節周圍有很多肌肉通過，這些肌肉維護了肩關節的穩定性，但肩關節的前下方肌肉較少，關節囊最松弛，是關節穩定性最差的薄弱點。對2014年2-12月收治的肩關節脫位患者30例臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組收治的肩關節脫位患者30例，其中男20例，女10例，年齡16-48歲，平均24歲。左肩11例，右肩19例。均為前脫位，其中喙突下脫位14例，盂下脫位16例。受傷至就診時間30min～1d。受傷原因：跌撲21例，車禍7例，游泳1例，投擲1例。

1.2方法

1.2.1手法復位應重視第一次脫位的治療，主要原則為盡早整復。脫位數分鐘內，無明顯的疼痛和肌肉痙攣，僅在軀干側方沿著軀干縱軸平行方向牽引傷肢，即可復位。當上術手法無效時，或不能除外骨折等副損傷時，應避免再作復位，以免加重損傷。應堅持無損傷整復原則，必須消除肩胛帶肌肉痙攣，即在無痛情況下進行復位。一般采用血腫內麻醉即可獲得整復，除非藥物過敏、局部皮膚損傷或脫位時間已超過一天者。①手牽足蹬法（Hippocrates法）：病人仰臥于診療臺上，傷側上肢平置體側，施術者雙手握住病人手腕沿軀干縱軸牽引，并以與傷肩同側的足部（脫鞋）蹬在病人傷側腋下的胸側壁作反牽引。術者藉另側下肢站立，雙上肢伸直，身體后仰，依靠體重作持續牽引，肱骨頭被牽引下移后常自行滑入而關節盂內。如1～2分鐘后無復位感，可將傷肢作內外旋轉，同時將蹬在腋窩的足作內翻動作，以向外推擠肱骨上段，使肱骨頭復位。②俯臥懸錘法（stimsOn法）：為副損傷最少的方法，尤其適用干老年患者。病人俯臥于診療臺邊緣，傷側上肢自臺緣下垂，腕部懸以10kg重錘作牽引。保持該姿勢10-20分鐘，一般均可自行復位。③牽引回旋法（Kocher法）：病人仰臥，屈肘。施術者一手握住病人手腕，另手握住肘部在輕度外展位持續牽引，助手以手或布帶兜住病人側胸壁作反牽引。保持牽引1～2分鐘后，輕柔外旋上臂至正常外旋度80%左右，在繼續牽引下逐漸內收上臂，使肘部向體前中線靠攏，達極度內收位后內旋上臂，亦即讓傷側手擺向對側肩部，此時可感覺到肱骨頭滑入肩胛盂。本法乃利用杠桿作用復位，若應用不當或用力過大，可導致肱骨干、肱骨頸骨折、旋轉袖撕裂、腋動脈或臂叢神經損傷。年齡較大的病人（尤其是女性）往往伴有骨質疏松，忌用該法。關節復位征象：①施者感覺到肱骨頭滑入盂窩時的還納感。②方肩畸形和肩峰下空虛感消失，肩部恢復圓隆飽滿。③肱骨頭的異位隆起消失。④Dugas征轉為陰性。⑤X線片證實肱骨頭與肩胛盂關系恢復正常。復位后處理：由于40歲以上的老年病人進行激烈和大幅度活動的機會減少，習慣性脫位的發生率不高，一般主張非嚴格地固定和早期肩部有限活動。理由是老年人肩關節脫位后很容易引起肩關節粘連，造成永久性肩關節功能障礙。故在整復后，用三角巾固定即可。三天后，急性疼痛緩解，即應進行肩關節的小幅度活動，包括在三角巾懸吊下前屈，內收和俯身回旋擺動。手腕全幅度功能活動，肘關節自90°位進一步屈曲的鍛煉。在三周內禁止外旋，限制外展在45°以內。三周后去除三角巾，增大活動幅度，必要時輔以理療和按摩，但要避免強力被動活動。

1.2.2手術復位對少數手法整復失敗的病例，應該考慮是否有下列影響因素：①伴有肱骨外科頸或解剖頸骨折。②老年人可能發生旋轉袖嵌在盂窩前方與肱骨頭之間，如一隔簾。③肱二頭肌腱向后滑脫而介于盂窩與肱骨頭之間。④關節囊下部被吸入關節間隙，見于超外展型脫位。⑤囊外脫位但是關節囊破口較小，使肱骨頭無法還納。遇到這幾種情況時，往往需要手術開放復位。

2 結果

30例患者均成功復位，無神經血管損傷，無任何并發癥發生。

3 討論

肩關節脫位十分常見，國內外不少統計認為在四大關節脫位中，肩關節脫位僅次于肘關節脫位而占第二位。但上海戴克戎的統計顯示肩關節脫位最多，在六大關節脫位中占67.6%。絕大部分肩關節脫位為前脫位，后脫位發生率很低。

肩關節的骨性形態不能為關節提供穩定，其穩定性有賴于關節囊和韌帶的完整性、肌肉（特別是肩旋轉袖）的張力以及精細的神經肌肉平衡。上述軟組織結構能確保肩關節在大幅度的運動范圍內維持穩定，而慢性損傷和年齡老化將削弱軟組織穩定結構，增加肩關節損傷率。正常情況下，上臂上舉到一定位置時，肱骨大結節將緊靠肩峰而使活動受阻。所以在矢狀面上舉時上臂必須內旋，在冠狀面上舉時上臂必須外旋，才能解脫大結節與肩峰的交鎖而使上臂繼續上舉至頭側。當上述旋轉活動受阻而上臂仍強力上舉或軀干仍強力外移或前移時，肱骨頭即因為杠桿作用而滑出關節盂腔，出現肩關節脫位，甚至產生骨折。在摔跤時上肢在身體前方或外側撐地，在交通車輛上手持扶桿而緊急剎車時，以及在球類比賽中舉臂接球時被對方球員撞擊，均可出現上述損傷機理。在大結節與肩峰交鎖時繼續上舉，將造成向下脫位；上臂已舉至水平面以上而旋轉受阻時，將形成前脫位；上臂被固定于水平面以下而強力內旋時，將形成后脫位。

肩關節的損傷原因可分為直接暴力和間接暴力。盡管直接暴力可以引起肩關節脫位，但間接暴力也是引起肩關節扭傷、半脫位和脫位的常見原因。例如：側方跌倒，手掌著地，軀干傾斜，肱骨干高度外展、外旋時，由手掌傳遞到肱骨頭的外力可以沖破關節囊的前壁，造成肩關節的前脫位；當肩關節的前方受到外力作用時，肱骨頭可以向后沖破關節囊，造成肩關節的后脫位，后脫位在臨床上很少見。習慣性肩關節前脫位多見于青壯年。一般認為，系首次肩關節前脫位整復后未得到適當的有效固定，撕裂的關節囊或及盂唇未得到適當的良好修復，肩胛盂前下緣或肱骨頭后外側有缺損的病理改變，以后輕微的暴力或日常生活中某些動作，如上肢外展外旋及后伸的動作，穿衣、舉臂等動作，即可反復發生肩關節前脫位。對習慣性肩關節前脫位再行手法復位和外固定，臨床上偶有不復發者，但一般講對習慣性肩關節前脫位均采用手術治療。手術治療方法很多，其術后亦仍有復發的可能。手術方法以增強關節囊前壁或修復盂唇和關節的穩定性，阻止或限制肩關節的外展外旋活動，以阻止發生再脫位。